肺癌的肺泡间转移(STAS)对肺结节临床处理的指导意义
文章转载自：肺结节前沿 原创 中山医院 张勇
专家简介：张勇 ， 复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士 。 擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估 ， 手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向 ， 免疫 ， 放化疗） 。
肺癌的肺泡间转移（Spread through air spaces ， STAS) ， 为WHO2015年最新确认的一种肺癌的扩散方式 。 STAS定义为在肺癌主病灶之外的周围肺泡腔内存在肿瘤细胞 。 为肺癌除外淋巴转移 ， 血液转移和局部直接转移之后的第4种转移方式 。 STAS因会显著增加早期肺癌术后的复发率因而备受关注 。 如果早期肺癌术后病理存在STAS ， 即为浸润性腺癌的（IAC）的范畴 。 换句话说 ， 原位癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）是不会出现STAS的 。
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STAS的病理图：为肿瘤细胞脱落于主病灶 。 可以单个 ， 也可为多个 。
SATS的临床特征：
总的来说 ， STAS可见于14.8-60.5%的非小细胞肺癌 ， 绝大多数为腺癌 。 STAS也可多种分类：根据离主病灶的距离 ， 侵犯肺泡数和形态学特点 。 STAS与主病灶的距离有：0.2至8.5mm（约1-58个肺泡）；离主病灶3个肺泡之内/或之外 。 STAS也可按照转移细胞数量分为少量STAS(1–4 个细胞或集落) 和高数量STAS(> 5个单个细胞或集落) 。 STAS很少发生于贴壁样生长的肺腺癌 ， 多见于分化较差的病理类型 ， 即微乳头和实体型腺癌以及筛状腺泡型 。 STAS与更差的肿瘤分期 ， 淋巴结转移 ， 血管侵犯 ， 胸膜侵犯和远处转移相关 ， 并可能多见于男性吸烟者 。
由此可见 ， 部分STAS在CT上的表现为肺泡转移病灶靠近原发病灶的1cm之内 。 衍生出一个问题：多发GGO认为是多原发 ， 而不是STAS转移 。
STAS对肺癌分期影响：
STAS目前尚未被列入8th肺癌TNM分期 。 但STAS会影响IA期肺癌术后的预后 ， 伴有STAS的IA期肺癌术后的预后和IB期相似 。 并主要在肿瘤直径2-3cm（IA3期）的患者有生存期的影响 。 由于其对预后的影响和侵犯脏层胸膜相似 ， 可能今后将STAS列入TNM分期中的T2 。 即目前伴有STAS的IA期肺癌 ， 今后可能被归为IB期 。
STAS对治疗的指导：
对于早期肺癌 ， 肺叶切除仍然是标准方案 。 然而临床上对于2cm以下的磨玻璃结节 ， 越来越多的证据显示亚肺叶切除是足够的 。 但对于伴有STAS 的早期肺癌 ， 肺叶切除则是强烈推荐的 。 多个回顾性研究证实 ， 对于伴有STAS的肺癌患者 ， 亚肺叶切除后比肺叶切除复发率明显升高 。 目前的指南对IA期肺癌患者术后辅助治疗是完全不必要的 。 那么 ， 伴有STAS的IA期肺癌术后是否需要辅助化疗或者靶向治疗？目前没有定论（应该说没有任何数据可供参考） 。 推测可能需要术后辅助治疗的人群为：IA3期 ， 伴有STAS的微乳头/实体/筛状腺泡型腺癌患者 。
另外 ， STAS对术中冰冻病理提出更高要求 ， 术中冰冻最好能对有无STAS做判断 ， 如果有STAS ， 则必须做肺叶切除 。 但临床难点是术中冰冻观察STAS难度很高 ， 敏感性大概只有50% 。
STAS的分子机制：有关STAS的分子机制研究很少 。 对于STAS和哪种基因突变有关 ， 目前各研究结论不一 。 而也有研究显示 ， STAS和PD-L1的表达也并无关系 。 而且这些对治疗的临床意义不大 ， 暂不讨论 。
STAS的CT特点：这是重点！STAS 是一个术后的病理诊断 ， 术前能否通过CT判断STAS的风险 ， 可以对手术的时机和手术方式做最佳判断 。 如有STAS可能 ， 则因尽早手术 ， 并且需要做肺叶切除 。然而仅有少数情况下CT可以直接观察到 ， 具体表现为：在主病灶周围显示不连续的转移灶 。
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大片混杂磨玻璃影 ， CT显示卫星灶 ， 离主病灶10mm之内 ， 为STAS
也有一些CT表现 ， 可以间接预测STAS的可能 。 首先 ， STAS很少发生于磨玻璃结节 ， 主要发生于实性或实性结节为主的肺结节 。 CT特征还有：结节有毛刺 ， 有卫星灶 ， 胸膜粘连 ， 磨玻璃条带 ， 以及不清晰的瘤-肺边界 。
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