阿司匹林还能否日常服用？最新证据一文总结！

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阿司匹林怎么用？

小剂量阿司匹林对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防有益是公认的事实。但基于现有证据，目前指南对阿司匹林作为ASCVD一级预防的建议各不相同，为临床实践带来困惑。对于老年人和糖尿病患者，是否应使用低剂量阿司匹林用于一级预防也存在争议。

阿司匹林的作用机制血小板活化和聚集是动脉粥样硬化斑块形成的多因素过程的一部分。乙酰水杨酸通常被称为阿司匹林，是一种非甾体抗炎药，通过不可逆地乙酰化血小板上环氧合酶-1（COX-1）和环氧合酶-2（COX-2）的丝氨酸残基来抑制血小板聚集（图1）。抑制COX-1可阻断血栓形成所必需的血栓素A（TXA）的生成。

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注：cPGE ，胞质前列腺素E；cPLA22图1 阿司匹林的抗血小板作用机制

2的作用。许多疾病（如肥胖、糖尿病）会削弱阿司匹林的抗血小板作用。阿司匹林剂量在75~100 mg之间通常足以适应治疗反应的个体差异。低剂量阿司匹林（75~81 mg）能够不可逆地抑制COX-1 。 COX-1在维持胃肠道粘膜完整性中发挥作用。与阿司匹林使用相关的胃肠道不良事件——糜烂性胃炎和出血是由于抑制COX-1和前列腺素所致，后者对胃粘膜有保护作用。

阿司匹林用于心血管事件预防的最新证据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和美国糖尿病协会（ADA）的更新建议基于2018年完成的ASPREE、ASCEND和ARRIVE试验的证据。这些研究分别评价了低剂量阿司匹林治疗用于老年ASCVD（ASPREE试验）、糖尿病患者（ASCEND试验）、以及具有多种心血管疾病风险因素的非糖尿病患者（ARRIVE试验）一级预防的疗效和安全性。

【阿司匹林还能否日常服用？最新证据一文总结！】ASCVD风险评估是一级预防的基石。个体的10年绝对ASCVD风险有助于临床医生决定预防性干预的强度，以使预期获益最大化，并将过度治疗的潜在危害最小化。
2019 ACC/AHA指南建议使用ASCVD风险估计器Plus（Risk Estimator Plus）估计40~79岁无症状成人的10年ASCVD风险，结果分为低（<5%）、临界（5%至<7.5%）、中等（≥7.5%至<20%）或高（≥20%）风险。

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图2 ASCVD Risk Estimator Plus的主界面

▎ASCVD的二级预防
在已知ASCVD的患者中，建议每日使用低剂量阿司匹林进行复发性心血管事件的二级预防。 ACC/AHA二级预防指南在ASCVD患者的不同风险组中强调了这一点（表1）。
表1 阿司匹林用于二级心脏预防的现行指南

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▎ASCVD的一级预防
当考虑在未确诊ASCVD的患者中使用低剂量阿司匹林时，个体化评估和平衡阿司匹林的心脏保护获益与潜在出血风险非常重要，应当与患者共同决策是否启动治疗。
▎评估出血风险
获益-风险平衡问题强调了评估出血风险的必要性。如上所述，阿司匹林是一种抗血小板药物，与胃肠道和颅内出血风险增加相关，通常应避免用于出血风险增加患者的ASCVD一级预防。已确定的出血风险因素包括：

糖尿病；
既往出血事件；
心血管疾病家族史；
癌症；
合并使用抗凝剂或其他抗血小板药物；
当前或既往吸烟史；
慢性肝病、慢性胰腺炎或酒精相关疾病；
幽门螺杆菌感染或消化性溃疡史。

▎考虑使用阿司匹林进行一级预防的患者
该图基于ASCVD风险以及出血风险，提出了使用阿司匹林的潜在框架。
建议≥50岁且有糖尿病和至少一种其他重大风险因素（例如，早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿）的成人患者接受低剂量阿司匹林作为ASCVD一级预防（表2）。
表2 阿司匹林用于一级心脏预防的现行指南