国际指南重磅发布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差异化推荐”理念，解答临床用药“五大问题”

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导读：近日，由国际专家小组联合制订的全新实践指南——《成人2型糖尿病患者应用SGLT-2i/GLP-1RA：临床实践指南》于《英国医学杂志》重磅发布（IF：30.223）。
该指南提出了“根据心血管危险因素对患者进行分层，行SGLT-2i和GLP-1RA差异化推荐”的理念。并对有关“SGLT-2i/GLP-1RA临床使用相关的五大问题”进行了解答。
有关SGLT-2i/GLP-1RA的使用您是否存在困惑？文本可能会有您想要的答案。
?问题一：（指南核心）如何对患者进行分层，行SGLT-2i和GLP-1RA差异化推荐？
?问题二：处方SGLT-2i和GLP-1RA ，需要考虑HbA1c和血糖水平吗？
?问题三：SGLT-2i、GLP-1RA相关不良反应有哪些，应对策略是？
?问题四：处方SGLT-2i和GLP-1RA ，可能遇到的实际问题？
【国际指南重磅发布！提出“SGLT-2i/GLP-1RA差异化推荐”理念，解答临床用药“五大问题”】?问题五：有关SGLT-2i和GLP-1RA ，当前有哪些问题尚待解决？
问题一：（指南核心）如何对患者进行分层，行SGLT-2i/GLP-1RA差异化推荐？ “对患者进行风险分层并差异化推荐SGLT-2i/GLP-1RA”是本指南的核心，但需要强调的是本指南旨在帮助管理T2DM的长期并发症，并不着重于短期的血糖管理：
药物差异化推荐
?心血管危险因素≤3个且未伴有心血管疾病或慢性肾病的患者：不推荐起始SGLT-2i或GLP-1RA 。（弱推荐）
?心血管危险因素＞3个且未伴有CVD或CKD的患者：推荐起始SGLT-2i ，不推荐起始GLP-1RA 。（弱推荐）
?伴有CVD或CKD的患者：推荐起始SGLT-2i和GLP-1RA 。（弱推荐）
?伴有CVD和CKD的患者：强烈推荐起始SGLT-2i ，弱推荐起始GLP-1RA（作为备选）。
?对于旨在进一步改善CVD和CKD结局的患者：相比于GLP-1RA更推荐SGLT-2i（弱推荐）。
相关解释：
心血管风险因素：包括但不限于年龄＞60岁、男性、族裔（亚裔、非裔或西班牙裔），心血管或肾脏疾病家族史、HbA1c控制不佳（≥6.5%）、吸烟、高血压控制不佳（＞140/90mmHg）、血脂异常[包括总胆固醇升高（≥5.2mmol/L）或高密度脂蛋白胆固醇过低（＜1mmol/L）] 。
心血管疾病定义：患有冠状动脉疾病（经诊断测试确诊或既往心梗）或卒中。
慢性肾脏疾病定义：eGFR＜60mL/min/1.73m^2或伴蛋白尿（24小时尿蛋白排泄率≥30mg/24h或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）。

本文插图
图1 有关SGLT-2i和GLP-1RA的分级推荐

问题二：处方SGLT-2i和GLP-1RA ，需要考虑HbA1c和血糖水平吗？长期以来， HbA1c一直被用来指导T2DM的临床决策。然而，系统评价显示HbA1c正常化的益处微乎其微。此外， SGLT-2i和GLP-1RA对心血管和肾脏的保护作用与HbA1c水平无关。
因此，心血管和肾脏风险构成了两类药物的可能适应症。不过，鉴于相关研究都是在HbA1c＞6.5%的患者中进行的， HbA1c水平较低的患者能否获得同样的益处尚不确定。
如何治疗严重高血糖不在本部指南的指导范围内。需要注意的是，血糖水平非常高（如＞16.7mmol/L或HbA1c＞9%）的患者有可能出现危及生命的严重高血糖，并伴有容量减少、严重感染和可能的酮症酸中毒，需要对这些患者进行特殊评估以及提供优化的护理，这些在其他临床实践指南中有所涉及。
临床医生在做出决策时，还应考虑HbA1c水平高的患者发生其他慢性并发症的风险，如视网膜病变、白内障、神经病变和糖尿病足溃疡。
问题三：SGLT-2i、GLP-1RA相关不良反应有哪些，应对策略是？两类药物的安全性得到广泛认可，但仍有发生以下不良事件和潜在危害的可能：
1.GLP-1RA与胃肠道不良反应
包括腹痛、恶心、呕吐和腹泻，可能会很严重甚至导致停药。
对策：当起始GLP-1RA时，应采取“低剂量起始，逐步增加剂量”的方式。若出现相关症状，建议维持剂量或以更慢的速度增加剂量。
2.SGLT-2i与生殖器感染
SGLT-2i有引起生殖器感染（例如女性阴道炎和男性龟头炎）的风险。既往存在相关病史会令风险大幅增加（女性增加7倍，男性增加11倍），其中福涅尔坏疽是生殖器感染中最严重的一种，这种病非常罕见，但可能致命。
对策：在处方SGLT-2i前，应询问患者是否存在生殖器感染病史。
3. SGLT-2i与糖尿病酮症酸中毒
有综述提出了糖尿病酮症酸中毒与使用SGLT-2i有关的担忧，并且与其他糖尿病药物不同，有报道称，当接受SGLT-2i的患者血糖在正常范围内时，也可能发生糖尿病酮症酸中毒。

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