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四逆散加减治黄体功能不健不孕症医案、配方

黄体功能不健不孕症
黄体功能不健所导致的不孕症属中医学“无子”的范畴，因为黄体在控制生殖方面起着重要的作用，故黄体功能决定于排卵前卵泡的发育 。黄体是在排卵前卵泡的发育、成熟并破裂的基础上形成的 。
足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好反应是黄体健全发育的必要前提，没有这个前提，就会使排卵后的黄体发育不全，孕激素分泌减少，从而导致子宫内膜分泌不足，分泌期子宫内膜发育不良，致使孕卵不能很好地着床，而影响受孕，在不孕症及内分泌门诊占有相当大的比例 。主要表现为不孕、月经周期缩短或基本正常、基础体温双相但高温在9~11天之间，或呈阶梯状，黄体中期测孕激素数值低于7.42ng/ml 。经过长期的临床观察，发现此病可单独存在，也可伴高泌乳素血症多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰等卵泡生长发育不良等疾病 。中医认为黄体功能不健所致不孕的病机主要分为肾虚和肝郁两个方面 。宋代《圣济总录》
记载：“女子所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也 。”又因女子以血为本，肝主藏血，性喜疏泄条达，冲任隶属于肝，若肝气郁结，肝郁化火，伏于冲任，则血海不宁，也难于摄精成孕 。故临床运用中西医结合方法治疗黄体功能不孕症，疗效显着 。
【临床应用】
王氏运用中西医结合方法治疗黄体功能不孕症76例，效果颇佳 。治疗方法：自月经第5天（或撤退出血第5天）用氯米酚50mg，每天1粒，共5天（90天后仍未怀孕者停用氯米酚，单纯用中药促孕）；子宫内膜发育不良者配合乙烯雌酚0.25~0.5mg或倍美力0.625mg，每天1次，在B超监测有成熟卵泡排出且子宫内膜厚度等于或大于9mm时停用 。中药用“左归饮加四逆散”为基本方 。药用：山茱萸15g，怀山药15g，枸杞子15g，菟丝子15g，熟地黄10g，柴胡10g，枳壳15g，当归15g，白芍15g，香附15g，肉苁蓉15g，怀牛膝15g，甘草10g 。加减：肾阳虚、子宫内膜发育不良者，加仙灵脾15g，鹿角片10g；小腹刺痛、舌质紫暗等瘀血症状较重者，加丹参20g，赤芍15g；脾肾阳虚者加紫石英15g，紫仁15g；肝肾阴虚者加女贞子15g，旱莲草15g 。有溢乳、泌乳素值升高者加生麦芽50g，于经净后每日1剂，每剂水煎2次，每次200ml温热口服，连用8~10剂 。B超监测卵泡发育至18~20mm，一次肌肉注射HCG5000~10000U，并指导受孕时间 。待确认有卵泡排出，基础体温上升后，用黄体酮20mg，每日1次，肌内注射，共用5~7天 。1个排卵周期为1个治疗周期 。治疗结果：76例患者中，1~3个排卵周期妊娠者18例，4~6个排卵周期妊娠者25例，6~12个排卵周期妊娠者16例，治愈率77.6% 。1年内未孕者17例，占22.4%，但其中有10例黄体功能明显改善，黄体中期孕激素值均超过7.42ng/ml，在7.42~27.61ng/ml之间 。
【病案举例】
魏某，28岁，2004年4月以“继发不孕2年”为主诉就诊 。患者2年前药物流产一次，之后月经量减少，月经期提前，24~26天1次，且伴有溢乳、经前乳房胀痛 。舌质红、脉沉滑 。子宫输卵管造影提示：子宫大小及形态正常，双侧输卵管通畅 。内分泌检查提示：垂体泌乳素56ng/ml（因抽血时间在卵泡早期，故孕激素数值临床意义不大） 。B超监测提示有排卵 。基础体温提示：双相基础体温，但高温相对较小，且呈马鞍状 。诊断：继发不孕（黄体功能不足）中医辨证为肾虚肝郁 。方用左归饮合四逆散加减，药有怀山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、仙灵脾、枳壳、当归、生白芍、牡丹皮、香附各15g、丹参20g，熟地黄、柴胡各10g，生麦芽50g，以益肾填精、疏肝解郁，配合上述西药应用 。2个周期后，回顾观察基础体温，发现黄体功能明显好转，高温相已达13天 。复查泌乳素数值为36ng/ml药用至第3周期，高温至18天月经仍未来潮，查尿HCG阳性 。已于2005年5月顺产一男婴 。
【四逆散加减治黄体功能不健不孕症医案、配方】按：黄体功能不健的主要原因是多种因素导致的卵泡发育不良，所以，如何适当提高FSH和LH的数值，改善卵泡的质量，增加排卵后黄体雌、孕激素的分泌，改善黄体功能是治疗的关键 。大量的研究证明，滋阴补肾、填精养血的中药能增加垂体FSH和LH的分泌，改善卵巢的功能，促进卵泡的发育，增加血液中雌、孕激素的含量，而疏肝活血类药物的应用，则能促进排卵，改善卵巢、子宫的血液供应，为孕卵着床提供良好的条件 。中西药物结合运用，可最大限度减少副作用，缩短病程，取得良好的疗效 。

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