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四逆散加减治小儿再发性腹痛医案、配方

小儿再发性腹痛
小儿再发性腹痛（RAP）是一种症状突出、体征模糊、病因隐匿的腹部综合征 ， 是小儿最常见的临床症状之一 。因小儿脏腑娇嫩 ， 形气未充 ， 脾胃薄弱 ， 经脉未盛 ， 易为内、外邪所干扰 ， 且小儿在生长发育过程中 ， 主要依靠脾胃所吸收饮食营养而资之以为主；其生机蓬勃 ， 发育迅速 ， 对水谷精微的需求相对较成人更为迫切然小儿脾常不足 ， 脾胃的运化功能尚未健全 ， 这就形成营养需求大而相对谷气不足的内在矛盾 ， 加之小儿饮食不知自节 ， 易造成脾胃功能紊乱而引起腹痛 。小儿再发性腹痛按病因可分为器质性和功能性 。其中器质性再发性腹痛 ， 可由多种器质性疾病引起 ， 临床上多见于上消化道炎症及消化性溃疡等 ， 而功能性再发性腹痛则由心理因素、自主神经功能失调、内脏感觉高敏感、胃肠动力功能失调等多种因素所致 。因其反复发作 ， 长期持续 ， 常规治疗得不到理想疗效 ， 使家长和患儿精神紧张及焦虑 ， 并影响了患儿的日常生活和学习 。因四逆散有透邪解郁、疏肝理气之功效 ， 主治阳郁厥逆证和肝脾不和证 。故临床用四逆散加味治疗小儿再发性腹痛 ， 疗效较为满意 。
【病案举例】
吴氏等应用四逆散加味治疗小儿再发性腹痛100例 ， 疗效颇佳 。组方为：以四逆散为主方加味：柴胡、白芍、丹参、白术、茯苓、薏苡仁各6~8g（5岁以下6g ， 5岁以上8g）、神曲1块、枳壳4g、甘草3g；痛剧者加延胡索6~8g ， 胃纳不振者加谷麦芽各6~8g ， 呕吐者加姜、半夏6g ， 腹泻者加山楂炭6~8g、煨木香3~4g ， 便秘者加制大黄5~6g 。每日1剂 ， 水煎二汁分2次服 。15天为1个疗程 。本组病例服药时间最短15天 ， 最长30天 ， 平均18天 。同时对喜食冷品者 ， 尽量不吃或少吃冷品 ， 对便秘者给予调整饮食结构 。结果：显效77例（77%） ， 有效19例（19%） ， 无效4例（4%） ， 总有效率达96% 。在无效病例中 ， 十二指肠溃疡1例 ， 胃溃疡1例 ， 十二指肠炎1例 ， 慢性浅表性胃炎1例 。
钱氏等4应用四逆散加味治疗儿童功能性再发性腹痛20例 ， 疗效颇佳 。并分别以对照组和治疗组作为对比 ， 其中治疗组组方为：柴胡6g ， 白芍12g ， 枳壳15g ， 炙甘草15g ， 白术10g ， 延胡索10g ， 炒谷芽9g；寒凝者加肉桂、干姜各3g；气血不足者加炙黄芪30g ， 当归5g；腑实者加生大黄（后下）5g；呕恶者加姜半夏9g ， 黄连3g；水煎服 ， 每日1剂 。以10天为1个疗程 。3个疗程后观察疗效 。对照组采用：多潘立酮口服混悬液 。每次0.3~.6mg/kg ， 3~4次/天 ，  。 ，  ， 
饭前15~30分钟及睡前口服 。腹痛者临时加用颠茄0.05~0.1mg（kg·天）口服；大便不通者 ， 加用开塞露临时通便 。结果：治疗组20例中 ， 治愈16例（80%） ， 有效3例（15%） ， 无效1例（5%） ， 总有效率95.0% ， 其中在治愈和好转的1例中 ， 复发2例 ， 复发率10.5%；对照组20例中 ， 治愈6例（30.0%） ， 有效8例（40%） ， 无效6例（30%） ， 总有效率70.0% ， 其中在治愈和好转的14例中 ， 复发5例 ， 复发率35.7% 。
按：小儿再发性腹痛占小儿腹痛的50%左右 ， 最早由 Ap1 Py和Naish提出 ， 可在学龄前出现 ， 好发年龄为10~12岁 ， 好发率为10%~19.2% ， 女孩多于男孩 。小儿腹痛病因复杂 ， RAP有器质性及功能性之分 ， 因此在诊断上只有不符合器质性RAP者 ， 方可考虑为功能性RAP ， 并须系统密切观察 。四逆散为调和肝脾之祖方 ， 寓有枳实芍药散、芍药甘草汤之方意而可化积 ， 缓急止痛 ， 疏肝健脾 ， 并经加味后 ， 方中延胡索止痛 ， 陈皮行气 ， 白术健脾 ， 炒谷芽、炒麦芽导滞消积；随症酌加温经通阳之肉桂、千姜 ， 攻下之大黄；降逆止呕之半夏 ， 清热之黄连 ， 组方更为严密 ， 收效更佳并经现代药理证明四逆散对自主神经功能有调节作用 ， 对平滑肌及心血管作用与方中枳实有关 。白芍、延胡索有明显解痉、镇痛、镇静作用 ， 陈皮对肠痉挛有拮抗作用 ， 本组资料也表明 ， 四逆散加味治疗儿童功能性rAP疗效确切 ， 复发率低 ， 值得临床推荐使用 。
闵氏5应用四逆散治疗小儿功能性腹痛22例 ， 均获良效 。辨证分型及治疗如下 。
饮食积滞型：有暴饮强食或过食不消化油腻之物的病史 ， 临床表现：腹部胀满疼痛 ， 拒按纳差 ， 嗳腐吞酸 ， 时转矢气 ， 泻后痛减 ， 舌红苔厚腻 ， 脉弦滑或舌苔黄厚 。治以疏肝调气 ， 消食导滞 。药用：白芍9g ， 柴胡、枳实、焦山楂、焦神曲、炒麦芽、苍术、香附各6g ， 广陈皮9g ， 穿山甲、甘草各3g 。食积化热者加黄连4g ， 竹茹6g以清胃热 。
气滞血瘀型：多有情志抑郁或跌仆外伤史 。临床表现：腹部胀闷疼痛 ， 走窜不定 ， 嗳气则舒 ， 或痛处不移 ， 拒按 ， 舌苔薄白 ， 或质暗有瘀点 。脉弦 ， 治以疏肝理气 ， 活血化瘀 。药用：柴胡、枳壳各6g白芍9g ， 炙甘草、延胡索、川芎各6g；偏气滞者加川子、乌药、香附各5g ， 偏血瘀者加当归6g ， 五灵脂、蒲黄、红花各5g脾胃虚寒型：素体脾胃虚弱 ， 食欲不振 。临床表现：腹痛绵绵 ， 时作时止 ， 喜按喜热 ， 食后作胀 ， 大便稀溏 ， 乏力 ， 舌淡白 ， 脉沉细 ， 治以疏肝健脾 ， 温里和中 。药用：白芍、白术各9g ， 枳壳、炙甘草、桂枝、党参各6g ， 黄芪10g ， 若夹食积者 ， 加麦芽、神曲、鸡内金各6g ， 以健脾消积 。
中焦寒凝型：多有腹部受凉史 。临床表现：腹部冷痛 ， 拒按 ， 得热痛减 ， 遇寒则甚 ， 舌苔薄白 ， 脉沉紧 。治以温里散寒 ， 调气止痛 。
药用：白芍9g ， 枳壳、柴胡、炙甘草、当归各6g ， 木香、小茴香各3g ， 肉桂0.5g（研末冲服） 。煎煮方法：上述药物加水煎沸15分钟 ， 滤出药液 。再加水煎15分钟 。两煎药液兑匀 ， 分2次服 。日1剂 ， 10天为1个疗程 。除上述辨证分型治疗外部分病例可兼见两型症状者 ， 可用两型药物加减治疗 ， 并根据患儿年龄及临床症状不同加减药物及药量 。
【四逆散加减治小儿再发性腹痛医案、配方】所治疗22例患儿均获效 。其中14例为12个疗程内治愈 ， 随访2年未见复发；5例经治2个疗程 。腹痛症状明显好转 ， 继服药1个月巩固疗效；3例患儿服中药6剂后临床症状减轻 ， 因苦于服中药 ， 转为西医儿科治疗 。
按：《诸病源候论·腹痛病诸候》云：“腹痛者 ， 因脏腑虚 ， 寒冷之气 ， 客于肠胃膜原之间 ， 结聚不散 ， 正气与邪气交争 ， 相击故痛 。”《医学启源》谓“白芍药补中焦之药 ， 炙甘草为辅 ， 治腹中痛 。
如夏月腹痛 ， 少加黄芩 。若恶寒腹痛 ， 加肉桂一分 ， 白芍药二分 ， 炙 。 ，  ， 
甘草一分半 。此仲景神品药也 。”可见 ， 白芍与炙甘草配伍之妙 。柴胡能宣通阳气 ， 祛散外邪 ， 且能于土中疏理滞气 ， 枳实能破气 ， 消只、散痞 。诸药配伍应用 ， 共奏理脾和中 ， 疏肝解郁 ， 升清降浊 ， 缓急止痛之功 。在此基础上 ， 依据不同证型 ， 配温中散寒 ， 消食导滞 ， 补益脾胃之品 ， 药对病机 ， 故获良效注意小儿腹痛多因脾虚肝郁所致 。如元气壮实 ， 有积滞者 ， 用枳实病已则去之 。临床多用枳壳代之 。因此 ， 对于小儿腹痛应仔细询问病史和全面查体 ， 结合西医有关辅助检查 ， 以排除器质性病变引起的腹痛 ， 以免误诊 。对于诊为功能性腹痛的患儿 ， 方可依据临床证候以辨证治疗 。
詹氏等采用四逆散加味治疗小儿复发性腹痛共58例 ， 疗效颇佳 。组方为：四逆散加味：柴胡5~10g ， 白芍10~20g ， 川朴6~10g ， 炒枳壳5~10g ， 制香附6~10g ， 炒延胡索6~10g ， 党参1015g ， 甘草5g ， 蒲公英20~30g 。如呕恶 ， 酌加川连、吴茱萸、佛手片、郁金；便秘腹胀、大便干结者 ， 酌加莱菔子、制大黄；伤食生冷 ， 胃寒作痛可加高良姜、桂枝；胃肠积热加黄芩、姜半夏；7天为1个疗程 ， 服药期间忌冷饮 ， 避免劳累、情志刺激 。结果：痊愈（服药1周 ， 腹痛即止者）25例；好转（服药1周 ， 腹痛次数明显减少 ， 再服1周 ， 腹痛消失）28例；无效（连服3周 ， 腹痛仍时有发作者）5例 。总有效率91.4% 。有效病例随访半年以上未见复发 。
按：运用四逆散一方 ， 药少量轻 ， 不燥不腻 ， 不寒不热 ， 既能理气导滞 ， 又能疏肝解郁 ， 达到缓急止痛 ， 方中取柴胡疏肝理气为主药 ， 配缓急理虚 ， 和营止痛的白芍、甘草 ， 理气导滞的枳壳 ， 再加香附疏肝行气 ， 党参益气健脾；延胡索活血散瘀 ， 行气止痛；川朴健脾燥湿 ， 行气降气 。用以上诸药培其不足 ， 制其有余 ， 从而使腹痛得以较长时间缓解 。在治疗过程中 ， 尚须要求患儿调节饮食 ， 忌食冷饮、零食及饮料等 。放松情绪 ， 加强体育锻炼 ， 以减少复发 ， 达到根治的目的 。

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