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桂枝茯苓丸加减治泌尿系结石医案、配方

【桂枝茯苓丸加减治泌尿系结石医案、配方】泌尿系结石
泌尿系结石属中医学“石淋”、“血淋”、“腰、腹痛”等范畴 。
其临床表现以突发患侧腰、腹疼痛 ， 或绞痛、恶心、呕吐、小便不利 ， 或见肉眼血尿等 。患者一般病程较长 ， 临床血瘀证多见 。多由湿热蕴结下焦、化火灼阴、煎熬水液、尿液凝结、瘀结水道 ， 发为“石淋” ， 本病与肾、膀胱气化密切相关 。
【临床应用】
陶宪武单用桂枝茯苓丸 ， 每次2~3丸 ， 每日服2次 。若出现排石反应时 ， 以金钱草30~60g水煎取汁送服上药 。观察病例：110例 ， 采用随机分组 ， 分治疗组和对照组各5例治疗组男29例、女26例 ， <20岁1例 ， 20~29岁10例 ， 30~39岁27例 ， 40~49岁12例 ， >50岁5例 。对照组男31例、女2例 ， <20岁2例 ， 20~29岁12例 ， 30~39岁30例 ， 40~49岁例 ， >50岁2例 。观察对象凡具有典型症状及体征并经B超或X线检查确诊 ， 病程1个月以上者 ， 患者多有血瘀证表现 。其中痛处固定者 ， 治疗组、对照组每例均有；刺痛为主者 ， 治疗组51例 ， 占92.7% ， 对照组48例 ， 占87.3%；舌质瘀暗者 ， 治疗组46例 ， 占83.6% ， 对照组43例 ， 占78.2% 。结石大小与部位：①结石横径小于5mm者 ， 治疗组9例 ， 对照组13例；横径大于5mm ， 小于10mm者 ， 治疗组46例 ， 对照组42例 。②结石部位在输尿管上段者 ， 治疗组9例 ， 对照组5例；中段者 ， 治疗组12例 ， 对照组15例；下段者 ， 治疗组34例 ， 对照组35例 。结石位于一侧输尿管者 ， 治疗组49例 ， 对照组54例；位于两侧者 ， 治疗组6例 ， 对照组1例 。治疗方法：①治疗组口服桂枝茯苓丸治疗 ， 每次2~3丸 ， 每日服2次 。若出现排石反应时 ， 以金钱草30~60g水煎取汁送服上药 。②对照组以加减八正散（即原方加金钱草 ， 减大黄）每日1剂 ， 水煎服2次 。两组在治疗期间 ， 均可依病情做相应对症处理 ， 鼓励多饮水 ， 多做力所能及的适量的跳跃之类活动等 。3个月为1个疗程 ， 每月B超复查1次治疗结果：①疗效标准：治愈：结石排净者；有效：结石部分排出或结石下移>2cm者；无效：结石下移<2cm或无改变者 。②疗效分析：治疗组：治愈35例（63.6%） ， 有效12例（21.8%） ， 无效8例（14.6%） 。对照组：治愈21例（38.2%） ， 有效14例（25.5%） ， 无效20例（36.4%） 。
两组对比：治疗组的治愈率、总有效率均优于对照组 ， 均P值<0.05 ， 有显著性差异 。
吴建华以桂枝茯苓丸加味 ， 药物为：桂枝10g、赤芍10g、牡丹皮10g、桃仁10g、茯苓15g、金钱草20g、白术10g、枳壳10g、生地黄12g、牛膝6g为基本方 。气虚加黄芪15g党参12g；阴虚加熟地黄15g、枸杞子10g ， 减轻桂枝用量；剧痛加川楝子10g、延胡索10g；血尿加白茅根15g、小蓟10g；便秘加元明粉10g（冲服）、大黄10g（后下） ， 以枳实易枳壳 。每日1剂予3次煎汁服用 。观察病例：119例 ， 随机分治疗组65例和对照组54例治疗组：男46例 ， 女19例；年龄20~67岁 ， 平均39.岁；输尿管上段结石19例 ， 中段结石18例 ， 下段结石28例；结石直径最大1.1cm；伴肾盂积水58例 ， 血尿52例 。对照组男37例 ， 女17例；年龄19~63岁 ， 平均38岁；输尿管上段结石18例 ， 中段结石16例 ， 下段结石20例；结石直径最大1.0cm；伴肾盂积水48例 ， 血尿43例 。治疗方法：治疗组在对照组常规补液、消炎、解痉止痛、对症治疗的基础上 ， 加用中药煎剂口服 ， 以桂枝茯苓丸加味为主 。每日1剂 ， 予3次煎服用 ， 并嘱多饮水、适度跳动 。疗效标准：按“中医病证诊断疗效标准” 。治愈：临床症状消失 ， 超复查结石消失 ， 肾孟积水消退；有效：疼痛好转 ， 患侧肾区叩痛消除 ， 尿检正常 ， B超示结石下移 ， 肾孟积水改善；无效：B超示结石大小、部位无变化 ， 肾孟积水等与治疗前无大差异 。结果：治疗3~30天 ， 治疗组治愈48例 ， 有效16例 ， 无效1例 ， 有效率98.46%；对照组治愈19例 ， 有效29例 ， 无效6例 ， 有效率88.89% 。治疗组有效率明显高于对照组 。
蔡锡英用桂枝茯苓丸用于石淋或石淋引发肾积水属于气化无力、尿浊沉积成石类型的治疗 ， 予桂枝茯苓丸合石韦散化裁 。药用：桂枝15g ， 茯苓15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁5g ， 石韦15g ， 滑石15g ， 冬葵子15g ， 车前子15g ， 瞿麦15g ， 木通10g ， 甘草10g水煎服 ， 每日1剂 ， 分2次服 ， 服后20min原地跳跃10min ， 取得较好疗效 。
蔡新风以桂枝茯苓丸为主方加三金汤、石韦散加减：桂枝15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁15g ， 石韦15g瞿麦10g ， 郁金15g ， 滑石10g ， 金钱草50 ， 海金砂15g ， 车前子15g ， 白芍15g ， 甘草15go水煎服 ， 每日1剂 ， 2次分服 ， 嘱其服药20min后 ， 原地跳跃10min以利结石下行排出 。治肾气亏虚、气化不利证泌尿系结石及伴肾积水 ， 疗效显著 。
【病案举例】
潘某 ， 男 ， 60岁 ， 干部 ， 1982年11月20日就诊 。患肾结石6年 ， 右腰部绞痛24h ， 曾因右肾结石于6年前在本院中医科住院3个多月 ， 因无结石排出而出院 ， 出院后曾屡服中药 ， 仍无明显疗效 。笔者观其所服诸方皆以清热利湿为主 ， 此次发病是于24h前 ， 晨起跑步时感腰部绞痛阵作 ， 即在单位卫生室给予阿托品及哌替啶肌内注射 ， 疼痛稍缓后来本科求治 。X线拍片示：右肾下结石（约0.5cm×1.9cm） ， 并右肾积水 。检查：患者精神萎靡 ， 面色无华 ， 口味酸臭 ， 舌淡 ， 舌苔黄腻 ， 脉滑数 。笔者认为不应按单纯的湿热内蕴煎熬成石而施清热利湿、化石通淋之剂 ， 此乃气化无力 ， 尿浊沉积 ， 日久化热 ， 湿热内蕴而成石 ， 治以通阳化气、化瘀除石 ， 兼以清利湿热之剂 。遂用桂枝茯苓丸合石韦散化裁 。药用：桂枝15g ， 茯苓15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁5g ， 石韦15g ， 滑石15g ， 冬葵子15g ， 车前子15g ， 瞿麦15g ， 木通10g ， 甘草10g水煎服 ， 每日1剂 ， 分2次服 ， 服后20min原地跳跃10min 。服药22剂后 ， 排出1枚约大花生仁大之咖啡色釉皮样结石 ， 表面光滑明亮 ， 再行线拍片：未见结石及积水 。
按：桂枝茯苓丸一方曾被多家理解为活血化瘀及化瘀除癥之剂 。
根据其组成 ， 笔者认为本方除具有化瘀作用外 ， 方中桂枝通阳化气；茯苓扶正固本；牡丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀 ， 诸药合用 ， 使阳气通畅而瘀块得行 ， 瘀去又不伤正 ， 故为治疗气化无力而致瘀积之良方 。
用量方面 ， 应遵古训 ， 诸药等量而用 。石淋多为湿热蕴结、尿液煎熬所致 ， 临床医者多投清利湿热之剂 ， 笔者认为：肾气不足 ， 气化无力 ， 尿浊瘀积 ， 日久化热入络而尿血 ， 因肾瘀 ， 水之下源不通 ， 积于肾而致肾积水 。故临证千变万化 ， 皆因气化不利而致 ， 故应用桂枝茯苓丸效果显著 ， 诸症得除 。结石多由肾气不足 ， 气化不利 ， 使尿浊结而成石 。但临床不宜使用补肾气之金匮肾气丸、右归丸等 ， 因既已成石 ， 必然瘀滞已久 ， 难免化热结湿 ， 而内蕴湿热 ， 服上药必助热恋邪 ， 使湿热更甚 ， 诸症愈重 。故非通阳化气祛瘀化石之品不行 。结石证多见血尿 ， 有的医者见血尿则不敢通瘀行滞 ， 而本证的血尿与“所以血不止者 ， 其癀不去故也 ， 当下其癥桂枝茯苓丸主之”所指是非常相似的 ， 理应使石去肾安 ， 血方止 ， 否则是徒劳的 。因而在应用桂枝茯苓丸治疗石淋时 ， 所有血尿证者 ， 除甚者 ， 笔者很少止血 ， 反而将通瘀之品增量 ， 多能在短期内使痛消血止 。通观石淋一证 ， 除并发肾积水者不难诊为肾气不化外 ， 多数患者无明显肾气不足、湿热蕴积证 ， 此类患者皆属肾气不足而致结石因为年龄、营养条件或其他因素而使其虚证不显著 ， 故均应投以通阳化气之品 ， 若投清热利湿、化石通淋之品 ， 则收效不著 ， 且复发率甚高 ， 此乃肾气未复之故也 。
李某某 ， 女 ， 39岁 ， 农民 ， 1994年8月15日急诊入外科住院 。
1994年8月19日中医会诊：患者呈急性痛苦病容 ， 形体瘦弱 ， 左下腹绞痛 ， 呈阵发性 ， 并向会阴部及大腿内侧放射 ， 左下腹疼痛拒按 ， 左肾区扣痛 ， 舌淡苔白腻 ， 脉弦滑 。3年前曾有类似病史 ， 尿分析：蛋白（+） ， 红细胞（+++） 。1994年8月17日腹部平片示：左侧输尿管膀胱入口处可见0.3cm×0.5cm结石影 ， 诊断：左侧输尿管下端阳性结石 。人院后西医曾以抗炎治疗 。处方：桂枝15g ， 赤芍15g ， 牡丹皮15g ， 桃仁15g ， 石韦15g ， 瞿麦10g ， 郁金15g ， 滑石10g ， 金钱草50 ， 海金砂15g ， 车前子15g ， 白芍15 ， 甘草15g水煎服 ， 每日1剂 ， 2次分服 ， 嘱其服药20min后 ， 原地跳跃10min以利结石下行排出 。服药3剂后 ， 诸症减轻 ， 腹痛消失25日查尿分析正常 ， 继服上方5剂 ， 于8月29日复查腹部平片 ， 结石影消失 ， 共服8剂 ， 诸症消失 ， 痊愈出院 。
按：石淋病因不同 ， 因此不能单用一法一方治疗 ， 必须根据病情而辨证治疗 。几年来 ， 笔者根据中医的异病同治、同病异治的原则 ， 用桂枝茯苓丸为主加味治疗泌尿系结石及肾积水 ， 属肾气不足 ， 气化不利 ， 尿浊沉积成石之本虚标实证 ， 取得了病程短、疗效明显的效果 。此方曾被多家理解有活血化瘀之效外 ， 其实尚有扶正通阳化气利水之功 ， 方中桂枝能通阳化气 ， 茯苓扶正利水；牡丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀 ， 诸药同用 ， 使阳气通畅 ， 水湿得以正常运行 ， 气行则血行 ， 血行则瘀去 ， 再配以排石之品 ， 结石去肾积水亦随之消失 。

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