桂枝茯苓丸加减治肾功能不全医案、配方
肾功能不全
肾功能不全又称肾功能衰竭，是指由各种原因造成的肾脏损害，肾实质严重损害，致使肾脏不能维持其基本功能，包括排泄代谢产物，调节水、盐、酸碱平衡，分泌和调节各种激素代谢等，从而出现氮质血症及一系列临床表现 。尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期表现 。本病一般属于中医学“关格”、“癃闭”等范畴，涉及肾、肝、心、脾等多个脏腑，其病机为肾虚、血瘀、湿毒 。
【临床应用】
小暮敏明用补中益气汤与桂枝茯苓丸加红花、大黄治疗慢性肾功能不全伴肾病综合征，取得较好疗效 。
李学铭喜用桂枝茯苓丸加味，药用：炙桂枝6~10g，带皮茯苓12~30g，赤芍、白芍、桃仁、炒地龙各12，牡丹皮10~12g，生黄芪20~40g，制大黄3~10g 。若阳虚加仙灵脾10g，气虚加太子参12g；血虚加丹参15g；阴虚去桂枝，加何首鸟12g；湿重加生薏苡仁20g；多痰加杏仁10g，厚朴12g 。除配合以必要的降糖、降血压、降尿酸等西药与虫草菌丝制剂如百令胶囊以外，一般不再用其他药物，治疗早、中期肾功能损害所致的氮质血症3例，疗效显著 。
【桂枝茯苓丸加减治肾功能不全医案、配方】刘斌武等以桂枝茯苓丸加味：桂枝8g，泽泻、茯苓各20g，赤芍15g，牡丹皮、桃仁各10g，黄连6g 。治疗癃闭，疗效满意 。
【病案举例】
患者，女，29岁，1987年因蛋白尿经肾活检诊断为IgA肾病 。
同年11月经用和汉药五苓散、白虎加人参汤等治疗，肾功能稳定，以后未坚持治疗 。1992年2月因合并急性支气管肺炎，使肾功能不全加重而再次就诊 。4月13日因肾功能不全进一步加重
【血肌酐（Cr）247.52umol/L，血尿素氮（BUN）7.14mmol/L】及高血压面住院，给予饮食疗法及降压治疗 。从住院第10天开始给予泼尼松龙（PSL）10mg/d 。因蛋白尿无减轻，从第18天开始连续3天给予甲基泼尼松龙（1g/d） 。第38天（PSL治疗4周后，Cr值为442umol/L住院第30天依据临床表现将住院最初给予的柴苓汤改为补中益气汤，其后又并用桂枝茯苓丸加红花、大黄，肾功能明显改善 。第108天，Cr238.68umol/L,BUN9.282mmol/L,PS减量至20mg/d住院110天出院 。门诊随访，身体状况良好 。
王某某，男，65岁，退休工人，1998年9月初诊 。患者于1985年被确诊患2型糖尿病，1997年出现尿蛋白、血肌酐、尿素氮等轻度增高 。今症见面色白，面部虚浮，下肢轻度浮肿，按之凹陷，畏寒，精神疲乏，腰酸，口淡不渴、纳谷不丰，便溏，夜尿增多，脉沉细数，重按无力，舌淡胖、苔薄白血压20/12kPa，尿蛋白（++），血肌酐189μmol/L，尿素氮20 mmol，双肾B超检查未见异常 。治拟温阳利水、化瘀泄浊 。药用炙桂枝、牡丹皮、赤芍、白芍、桃仁各10g，茯苓皮、生黄芪各30g，炒白术、炒地龙各12g，车前草、生薏苡仁各20g，制大黄2g原用降糖药续服，再加用百令胶囊4片，每日3次 。服28剂后，肿消、纳增、便溏除，畏寒等症好转 。黄芪加至40g，制大黄加至5g，续服1个月余复查：尿蛋白（+），血肌酐107μmolL，尿素氮12.7mmol/L再用上方去白术、车前草、薏苡仁，加仙灵脾10g，丹参15g，山茱萸12g 。至1999年2月，共复查4次，血肌酐均正常，尿素氮正常或轻度偏高，尿蛋白（±~+） 。
丁某某，男，48岁，农民，1997年3月初诊 。1年前因尿色深而检查，确诊为双侧多发性肾囊肿，肾功能轻度异常 。今症见面色黯滞，形体略胖，精神不振，腰部酸痛，夜尿略增，胃纳正常，大便偏唐，脉细弦数，舌淡红、尖边有瘀点，苔薄白血压正常，尿蛋白（±），血肌酐180μmolL，尿素氮28mmol/L治拟益气化瘀、利水泄浊 。药用：炙桂枝6g，茯苓、赤芍、白芍桃仁、炒地龙各12g，生黄芪、生薏苡仁各20g，牡丹皮、佩兰各0g，制大黄3g服7剂，症、脉、舌均无进退，原方去薏苡仁、佩兰，三药加量，桂枝为10g，制大黄为6g，生黄芪为40g，再加王不留行（留行子）12g，仙灵脾10g 。共服21剂后复查，尿蛋白（±），血肌酐110molL，尿素氮8.2mmol/L，腰痛消失 。续用原方，减制大黄为4g，去王不留行（留行子），加续断12g 。以此治疗3个月，共复查肾功能2次，血肌酐均在正常范围 。
王某某，男，76岁，部队离休干部，1998年10月初诊 。有高血压病史20余年，10年前出现蛋白尿，5年前检查发现肾功能轻度异常 。经长期中、西药治疗，病情相对稳定，但肾功能未获显著改善，身体虚弱，动辄气短，面色少华，面容虚浮，双下肢中度浮肿，按之凹陷，腰酸腿软，口淡纳差，夜尿明显增多，脉沉细弦，尺弱无力，舌淡胖、苔薄白 。血压26.7/14.7kPa，尿蛋白（+++），24h尿蛋白定量1.4g，血肌酐20 6umol6，尿素氮7.8 mmolLo治拟益气温、化瘀泄浊 。药用炙桂枝、牡丹皮、仙灵脾各10g，茯苓皮、生黄芪各30g，赤芍、白芍、桃仁、炒地龙、太子参、炒杜仲各12g，生薏苡仁20g，制大黄5g 。配合用西药硝苯地平片10mg，1日3次，洛丁新片10mg，1日1次 。服中药7剂后，大便转溏，日二行，足肿减轻，精神好转 。遂以原方加丹参15g，黄芪加至40g 。续服近1个月后复查：血压23.5/12.8kPa，尿蛋白（++），血肌酐163molL，尿素氮7.4mmol/L 。除面色少华以外，其余症状基本消除 。仍以上方出入服月余复查，血压正常，尿蛋白（++），血肌酐98μmolL尿素氮7 7mmol 。继续治疗至今5个月余，无明显自觉症状1999年春节后一度因饮食不节而致血肌酐上升至132mol/L，用上方加川连3g，炒山楂12g治疗后，恢复正常 。
按：据临床观察，肾功能损害所致氮质血症之患者年龄大多在60岁以上，阳气内虚，加以病程较长，久病多瘀，以致气虚瘀留，酿生内热，郁而成浊，从而出现血肌酐升高等表现 。因此气虚与瘀血、湿浊等困阻互见是本病主要的病机特点治疗用药，当以邪正兼顾、峻缓适度为总则 。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，性缓而功著，祛邪而护正，李学铭常取用之 。他认为，桂枝茯苓丸一方中桂枝、芍药相伍，和表里、调营卫、利气血，共为主药，辅以桃仁化瘀，茯苓利湿，牡丹皮与桂枝辛苦相合，增活血之功而抑辛燥之弊 。再参入黄芪益气，地龙搜剔伏邪，乃补阳还五汤用法，意在增强化瘀作用 。但黄芪用量不宜过大，临床中发现每剂用量若超过40g，容易恋湿壅中而致苔厚脘胀，毕竟本病与中风偏枯的病机迥异，故只宜师其法而不用其量 。至于大黄一味，为公认之降低血肌酐、促进代谢物质排出之有效中药，但在具体应用时亦须变化，如内热偏重，大便易秘结者，每剂10g，甚者生用以峻下之，或佐以芒硝，这是取承气汤、桂枝大黄汤用法；若体虚较著或大便溏软者，每剂2~3g，或与养血、滋阴、温阳等药为伍，这是仿大黄?虫丸与黄龙汤方意 。总之分别按照里热邪传与真气虚弱之程度而灵活变化 。
涂某某，女，52岁，1986年5月24日初诊 。住院号：865023患者于上月初曾于某医院行“卵巢囊肿”切除术，术后20天，发作全身浮肿，尿少，发热，神志模糊，肤痒发斑，某医院诊断为“急性肾功能衰竭”，经用西药抗菌、利尿等综合治疗不效，遂转入我院 。刻诊：患者尿少，全身浮肿按之没指，腹胀，恶心、呕吐，神昏谵语，时躁扰抽搐，全身肌肤有散在紫红色斑块，瘙痒，下腹部手术创口周围疼痛拒按，舌质淡紫、苔薄黄而，脉细涩 。参合脉证，按血瘀水蓄之癃闭治疗 。处方：桂枝8g，泽泻、茯苓各20g，赤芍15g，丹皮、桃仁各10g，黄连6g.1剂毕，小便增多，神清，抽搐停止，3剂服完，小便通利，浮肿消大半 。续服14剂，病安出院 。随访至今未复发 。
按：此案病发于手术后，瘀血未散，热毒内任，相互交结，阵于下焦，致膀胱气化不利，水蓄内停，现癃闭诸证，用桂枝茯苓丸逐瘀散结，化气行水，加黄连、泽泻清热利水泄毒而获效 。
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