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生脉散加减治视网膜脱离术后医案

视网膜脱离是视网膜的感觉层与色素上皮层分离的一种病态，临床上可分为裂孔性、非裂孔性以及牵引性3大类型，以裂孔性网膜脱离最为常见 。患病年龄以20~55岁为多，男性患者较女性患者多，男女约2~3:1.治疗以手术为主，术前反复寻找裂孔，手术的关键是封闭裂孔 。可采用激光光凝、冷凝使裂孔周围产生无菌性的脉络膜视网膜炎症以封闭裂孔，再根据视网膜脱离的具体情况，选择放出视网膜下积液，巩膜外硅胶块垫压巩膜环扎，玻璃体切除或玻璃体内气体或硅油注入等，使视网膜与脉络膜相贴，网膜复位 。中医学认为视网膜脱离一病，属于暴盲、视睛昏渺、视物易形范畴 。《太平圣惠方》曰：“眼通五脏，气贯五轮 。”由上可见眼与气密切相关，眼部组织一旦缺乏脏腑之气的贯注，必将导致眼病的发生 。而视网膜脱离者表现为视功能异常，视网膜漂浮离位，此即为气虚贯注无力不能固脱而致 。故我们选用具有益气固脱作用的生脉散加味方进行治疗 。方中党参、五味子、麦冬具有益气固脱之功为主药，配合黄芪、茯苓、白术健脾益气以增强益气固脱之功 。由于网膜下多有积液存在，故加入薏苡仁、泽泻以利水渗湿 。在方中加人牛膝、赤芍活血行血药以改善眼的血液循环有利于眼病的恢复 。对于防止和控制术后炎症反应可得到令人满意的效果 。
有报道自1990年以来，对于视网膜脱离术后的病人采用以中药生脉散加味为主的方法进行治疗并观察29例，得到较好疗效 。本组病例均于术后内服生脉散加味方（党参、麦冬、五味子、黄芪、茯苓、白术、泽泻、薏苡仁、牛膝、赤芍），高度近视者加枸杞子、菟丝子、茺蔚子；有葡萄膜炎反应者选加黄芩栀子、连翘、石决明、生石膏；视网膜下积液多者重用方中利水渗湿药；网膜有出血者选加蒲黄、早莲草、白茅根、红花、桃仁；头痛、眼痛甚者加青皮、郁金等 。每日1剂，水煎分早中晚3次口服 。
观察病例中，4例为巨大网膜裂孔，脱离范围占整个眼底1/2部分 。全组病例中6例行环扎手术，其余均采用巩膜外电凝加硅胶填压手术 。除1例73岁患者因术眼再次发现新的网膜裂孔而导致网膜全部脱离外，其余患者术后网膜复位情况良好，无任何并发症及不良反应存在 。疗程最长者30天，最短者15天，本组病例出院追踪观察，其最长达18个月，最短者4个月，随访者中无1例出现并发症及不良反应，视功能均恢复良好 。
【生脉散加减治视网膜脱离术后医案】【病案举例】
1.某女，28岁 。因右眼视物不清十天，于1991年8月3日，以视网膜脱离入院 。查：视力0.02，下半部网膜呈球型脱离，有浮动感，破孔位于九点角膜缘后14mm处，有失眠多梦，全身乏力，腰酸耳鸣症状，脉沉细，舌白滑，属肾虚水滞型 。治宜温阳利水 。术前用真武汤加五苓散 。处方：茯苓20g、泽泻2g、白术20g、白芍20g，猪苓10g，附子3g、生姜10g、桂枝3g 。服五剂后网膜下积液减少，即行网膜破孔电热凝固术加涤纶布巩膜外加压术术后服补中益气汤中加生脉散，补气升阳固脱 。处方：党参1g，黄芪15g，当归10g，白芍15g，白术15g，陈皮10g，甘草6g，柴胡3g，五味子15g，麦冬15g，茯苓10g，泽泻10g 。服一周后脱离区网膜平复，改服杞菊地黄丸，半月后破孔封闭，色素斑形成 。术后二十天出院，视力0.8.三年后复查，视力0.9，填充物未脱出 。
按：综观脉证，肾虚水滞型，肾为水脏，主化气而利小便，瞳神属肾，肾气行水以明目 。肾阳不足，气化无效，水饮内停，溢于目内，所以形成网脱，而予温阳利水，故投以温阳利水之剂 。
2.某，女，49岁 。因右眼视物不清半月，于1989年4月1日以视网膜脱离收人住院 。高度近视，佩戴眼镜三十余年 。查：视力眼前指数 。眼底：视网膜呈漏斗状剥离，黄斑裂孔，有慢性肝炎病史，胸肋胀疼，头晕，食少，脉眩滑，苔白腻 。属肝气郁结型 。治宜疏肝散郁，健脾除湿 。术前用逍遥散加五等散疏肝利水 。处方：当归10g，白芍20g，茯苓15g，柴胡6g，甘草10g，炮姜6g，薄荷1g，猪苓10g，泽泻20g，桂枝3g，服七剂后网膜下积液大部吸收，在局麻下行二氧化碳冷凝加阔肌膜环扎术 。术后服驻景丸加生脉散，补养肝肾 。处方：党参10g，菟丝子15g，实子15g，茺蔚子15g，枸杞子10g，五味子10g，麦冬15g，前仁10g，木瓜10g，寒水石6g，紫河车6g，生三七粉3g 。服十天后网膜复位，改用逍遥丸术后四十五天痊愈出院，视力0.1，破孔封闭完全，网膜皱折形成 。五年后随访，视力同前，网脱未复发 。
按：综观脉证，本例属肝气郁结型 。肝开窍于目，眼内青神水皆属肝液，如果肝气郁结，则肝液滞留，聚积在视网膜下，因而导致剥离，而用疏肝散郁、健脾除湿之剂 。

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