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逍遥散加减治头痛医案、配方

头痛
盖头有“诸阳之会”，“清阳之府”之说，又为髓海所在 。凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头若素来体弱，气血不足，髓海空虚，脑失所养，则可发生头痛 。诚如《普济方·头痛附论》：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛 。”内伤头痛（血虚气滞），患者以头痛为主诉，与肝脾两脏的功能有密切关系 。逍遥散为治肝郁血虚而组方，肝藏血，其性喜柔润，疏泄条达，肝血虚则不能柔肝养肝肝失濡养则头痛目眩，肝郁气滞亦致脾失健运，不能化生营血以养肝，以致肝血更虚，加上女性经血来潮，血下行胞宫，头部血虚更甚而致头痛加重 。
证以肝郁为主，根据《内经》“木郁达之”的原则，在治法上，应该首先顺其条达之性，开其郁遏之气，养营血而健脾土，以达到养肝健脾的目标 。
【逍遥散加减治头痛医案、配方】【临床应用】
1.甄氏以逍遥散治疗偏头痛38例偏头痛发作时除一侧搏动性头痛外，常伴有脘闷作呕，心烦，情绪不宁，睡眠多梦等自主神经功能紊乱的表现 。据本症反复发作，病情缠绵的特点，应属中医“内伤头痛”的范畴 。38例均为女性，20岁以下6例，21~40岁26例，40岁以上6例 。病程3个月~3年 。月经前头痛加重者14例，月经后头痛明显者16例其他8例头痛发作虽与月经无明显关系，但多与情绪紧张或疲劳有关 。全部病例均经脑电图检查无异常发现 。治用逍遥散：柴胡10g，白芍12g，白术12g，茯苓15g，当归10g，炙甘草6g，生姜10g，薄荷3g血虚明显加首乌、桑椹子、大枣、乌豆衣肝郁气滞明显加合欢皮、佛手；睡眠差酌加熟枣仁、百合、浮小麦、夜交藤 。每天1剂，煎服，收效后续服本方7~10剂巩固疗效 。服药治疗后第3天评价疗效 。治愈：头痛完全消失 。好转：头痛程度较前明显减轻 。无效：头痛程度无变化 。结果治愈24例，好转12例，无效2例，总有效率94.7% 。
2.王氏以加味逍遥散治疗头痛56例本组共56例，均为门诊病人 。其中，男16例，女40例；年龄，最小12岁，最大68岁；病程长者20年，短者1周；疼痛部位，前额痛16例，偏头痛15例，双侧太阳穴痛10例，巅顶痛2例，枕后痛5例 。
全头痛8例 。治疗方法以逍遥散为基础方，随证加减，每日1剂，水煎，早晚分服，一般口服10~20剂 。方药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷、苏叶、香附、白芷、川芎、茺蔚子、甘草 。气虚甚者加党参、黄芪；血瘀甚者加丹参、红花；肝肾不足者加女贞子、枸杞子；阴虚烦躁者加黑豆、阿胶；肝阳上亢者加代赭石、生龙牡；风寒阻络者加首乌、附子；痰湿郁阻者加南星、石菖蒲；肝胆郁热者加丹皮、栀子等疗效评定标准痊愈头痛消失，3个月以上无复发者；显效：头痛明显缓解，3个月；
以内遇因诱发，但症状较轻者；好转：头痛减轻，或者发作间期延长，发作持续时间缩短者；无效：头痛未减轻，症状无缓解者 。结果治疗56例，痊愈7例，占12.5%；显效26例，占46.43%；好转19例，占33.93%；无效4例，占7.14% 。总有效率为92.86% 。
3.苏氏23以逍遥散化裁治疗紧张性头痛17例紧张性头痛，主要由精神紧张及颅周肌肉张力增高引起，多属中医的气滞血瘀性头痛 。笔者运用逍遥散加减治疗本病17例，收到较好的疗效 。本组17例均是门诊病例，男性17例，女性10例 。25~40岁9例，41~50岁8例 。病程15天~3个月13例，4~8个月4例 。17例中混合性头痛2例 。其中3例经颅脑CT检查，8例经X线照片检查，12例分别经脑电图、脑血流图检查 。诊断标准：多数病例有焦虑、紧张以及睡眠障碍史，头痛部位常为两侧，或整个头痛呈散在性，呈紧迫、沉重样头痛，排除其他疾病引起的头痛（如高血压、青光眼、颅内占位性病变等） 。基本方药：柴胡10g，当归12g，白芍12g，茯苓12g，白术9g，炙甘草9g，川芎12g，白芷10g，威灵仙12g 。加减：痛甚加三七、丹参、僵蚕；眠差加麦冬、酸枣仁 。用法：每天1剂，水煎分2~3次服，7天为一个疗程，痛止后再服3~5剂，巩固疗效 。治疗过程中，部分病例不同程度配伍使用维生素、肌苷、三磷酸腺苷以及安定治疗，没有应用镇痛类药物和血管神经类药物 。必要时配合手法治疗伴随病证 。结果：治愈头痛等症状消失，不影响工作、学习和睡眠）12例；有效（头痛程度减轻，头痛次数减少）5例；无效（经按上述方法治疗2个疗程后头痛等症状无明显变化）7例 。随访病例中，除1例半年后复发外，其他病例均未见发作 。
【病案举例】
1.贺某，女，18岁，中学生 。1990年12月25日初诊 。头痛1年，于情绪波动或学习紧张时头痛加重，甚则痛如锥刺，以两侧太阳穴处痛甚，性情急躁，记忆力下降，夜寐欠安，纳谷不香，月经紊乱，量少色黯，舌质黯，薄白，脉弦细脑电图、脑血流图检查无异常 。西医诊断：神经性头痛 。证属肝郁脾虚，瘀血阻络，治宜疏肝解郁，健脾养血，活血化瘀 。处方：柴胡10g，当归12g，赤芍10g，茯苓12g，白术10g，川芎10g，香附10g，丹参15g，红花6g，白芷10g，薄荷5g，甘草6g 。服7剂后头痛基本缓解，纳谷增加 。原方去白芷、红花、丹参，加熟地12g，枣仁10g，继服10剂，头痛消失睡眠安稳，记忆力逐渐恢复 。半年后随访，头痛未再复发，月经亦恢复正常 。
按：该案患者因用脑过度，致情绪紧张，肝失条达，气机阻滞，脾气亏虚，气不帅血，气滞血瘀，瘀阻脑络所致，故用逍遥散加入丹参、川芎、红花、香附、白芷以疏肝解郁，行气活血，通络止痛而收效 。
2.张某，女，32岁，于1993年8月10日初诊 。自述头痛反复发作1年 。头痛隐隐，每因恼怒或心情不愉快而疼痛加重，伴头晕，目涩，纳少，乏力 。查：神清，面色少华，舌质淡，苔白，脉弦细 。证属肝郁血虚，治宜疏肝养血，解郁止痛，方以逍遥散加味：当归15g，白芍20g，柴胡15g，茯苓15g，白术15g，薄荷5g，煨姜10g，川芎15g，菊花15g，炙甘草10g每日1剂，水煎服 。用药5日后头痛明显减轻，继服前方3剂，头，
痛消失，随诊1年，未复发 。
按：此案头痛乃肝郁血虚所致，治宜疏肝与补虚并用，方用逍遥散疏肝解郁养血，加川芎行气止痛，加菊花清利头目，故药后而痛止 。
3.患者，女，36岁，已婚，1993年6月就诊患者近两年来每次月经后均出现头痛，以右侧为主，工作紧张时尤其明显，伴有头晕眼花，口淡，脘闷作呕，心烦睡眠差，情绪不稳，经期腹泻 。本次月经时适遇工作繁忙，头痛缠绵3天不解，自服去痛片效微，甚感痛苦 。诊时见患者神情痛苦，面色萎黄无华，神疲消瘦，舌淡红，有齿印，苔薄白，脉弦细 。中医辨证为内伤头痛（血虚气滞），治以疏肝健脾，养血止痛，逍遥散主之 。处方：柴胡10g，白芍12g，当归12g，白术12g，茯苓30g，炙甘草6g，薄荷3g，生姜10g，熟枣仁20g，夜交藤30g，乌豆衣10g，素馨花10g 。服药1剂后头痛减轻，2剂后头痛消失 。嘱再服7剂巩固疗效 。随后仍嘱患者下次月经来潮时再诊，再次给予7剂巩固 。其后随访半年，患者偶尔因工作繁忙或在月经前后自觉睡眠稍差，已无头痛发生 。但于1995年患者因子宫肌瘤行全子宫切除，手术后第2天再次出现头痛 。住院期间曾经多次给服止痛药和镇静药，头痛不能减轻，拆线后即到中医门诊就诊，仍给服上方加天麻、大枣，3剂后头痛消失，再巩固7剂，停药后随诊至今，头痛无复发 。
4.刘某，男，40岁，1996年6月18日诊 。头痛胀闷1周，经治疗不效来诊 。诊见：头痛胀闷，尤以右太阳穴附近胀甚，有跳痛感，手触诊，能触到血管跳动 。伴见视物不清，面赤，心烦易怒，口苦，舌暗边青，苔薄黄，脉弦 。诊断：头痛 。证属肝郁化火上犯清窍，治拟疏肝解郁降火 。方用逍遥散加减 。处方：柴胡、黄芩、川楝子、当归各12g，丹皮栀子、白芍、龙胆草各10g，生龙骨30g，甘草、薄荷各5g，3剂，水煎服，7剂 。服上药后，症状缓解，续服3剂而愈 。
按：本案系肝郁化火，失其条达，阳气佛郁，循经上扰清窍而致 。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝 。”《证治准绳·头痛》云：“郁而成热则满，满则痛 。”故以柴胡、薄荷辛散以顺肝之性；当归、白芍养血柔肝；黄芩、栀子、龙胆草苦寒泻火；川子、丹皮行气泄火；甘草、茯苓健脾固本 。诸药合用，共奏疏肝理气，行气止痛之功 。
5.何某，女，21岁，1997年10月30日初诊 。左侧颞部、面部疼痛1月余，某医院神经内科诊为三叉神经痛”，经治疗罔效而来诊 。自诉：左侧颞部、面部疼痛，左侧牙龈亦呈阵发性跳痛，纳差，失眠，月经延期，经来量少，色紫暗，舌质淡，苔白黄，脉弦缓 。证属肝郁气滞，肝火上扰，治拟疏肝理气，清热泻火 。药用：柴胡、黄芩、丹皮、栀子、当归、茯苓、白术、香附各12g，白芍、杭菊花、益母草、钩藤各15g，薄荷3g，甘草9g，大枣7枚 。4剂，水煎温服，每日1剂 。忌辛辣之品 。
二诊：头部疼痛明显好转，偶有牙痛，余无异常 。继服上方3剂，诸症解除，至今无复发，月事亦趋正常 。
按：三叉神经痛属中医“头痛”范畴明·王肯堂《证治准绳·头痛》曰：“头象天，三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血，亦皆注于此” 。本病由于肝失疏泄肝气郁滞，久郁化火，火邪上扰清窍，故发头痛 。肝失疏泄，月经亦延后，经来紫暗有块 。木郁达之，火郁泻之，方中柴胡疏肝解郁，黄芩、栀子清肝泻火，当归、白芍养血疏肝，茯苓、白术健脾补中，香附理气，益母草活血行气，丹皮清热凉血，杭菊花钩藤清热平肝，薄荷疏散条达，甘草、大枣健脾和中，诸药合用，肝郁得解，血虚能养，火邪则退，故头痛能愈，月事复常 。
6.徐某，女，30岁，1994年7月31日就诊 。头痛反复发作已4年，近数月因家事不顺，情绪抑郁，头痛加剧，痛有定处，以巅顶阵发性跳动掣痛为主，伴头昏眼花，口干口苦，烦躁不安，夜寝多梦，带下量多，色黄质稠，阴痒 。曾多方求治，长期服用中、西药而收效甚微 。诊见舌红，苔薄黄，脉弦数 。证属肝郁有热，气血不畅，治以疏肝解郁，方用丹栀逍遥散去白术，加菊花、蔓荆子、郁金、黄柏、珍珠母 。服3剂头痛止，带下明 。：显减少 。继服3剂病愈，嘱服加味逍遥丸以巩固疗效 。
按：血管神经性头痛，一般认为是血瘀为主，而该患者由情志郁结，气郁化火，火炎于上，清窍被扰，而致头痛，故用清泻肝热，疏导气血之丹栀逍遥散治愈 。
7.叶某，女，33岁，1994年5月4日初诊 。头痛8年余 。
始于1985年流产后，头痛每值经期尤甚伴有神疲乏力，失眠多梦，情绪易激动，月经期、量、色一般，有块不多 。常服止痛药 。舌淡，苔薄白，脉细弦，关尺弱 。证系气阴不足，血虚肝郁，清窍失养 。治宜益气养阴，疏肝柔肝 。药用：柴胡12g，白芍12g，当归15g，茯苓30g，白芷12g，香附12g，苏叶12g，川芎15g，茺蔚子30，党参20g，黄芪30g，炒枣仁30g，女贞子12g，甘草10g，水煎，日服1剂 。服上药5剂后，头痛明显减轻，但仍梦多，方中茯苓、炒枣仁增至50g，以益肝安神 。再服10剂，诸症悉平 。随访3个月未见复发 。
8.霎某，男，49岁，1994年9月11日初诊 。头痛时作2月余，以太阳穴为重 。平素喜饮酒 。兼有胸院满闷，咳吐痰涎，舌苔白厚，脉弦滑 。此乃痰湿郁阻清窍之证 。治宜化痰祛湿，理气解郁通窍 。药用：柴胡12g，白芍12g，白术12g，茯苓30g，香附12g，苏叶12g，白芷12g，川芎15g，茺蔚子15g，半夏9g，陈皮15g，胆星4g，石蒲20g，甘草10g 。水煎，日服1剂 。服上药5剂后，头痛除，吐痰止 。为巩固疗效再服5剂 。追访半年，未见发作 。
9.李某，男，57岁，农民，1991年7月16日诊 。头痛、晕而胀5天 。在太阳穴附近刺血可缓解片刻，旋即如故 。诊见头痛、晕而胀，左前额及太阳穴附近尤甚，胸胁窜痛，心烦易怒，睡眠不宁，面赤，口微苦，舌红，苔薄黄，脉弦有力 。此系肝郁化火，上犯清窍所致 。治宜疏肝解郁降火，以逍遥散加减 。处方：柴胡12g，川栋子、当归、茯苓各0g，白芍、牡丹皮、栀子各15g，龙胆草、薄荷各6g，甘草5g，龙齿（先煎）30g 。每日1剂，水煎服 。服4剂，所患症遂减半 。继服5剂，其疾若失 。
按：本病肝失条达，阳气怫郁化火，循经上扰清窍 。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝 。又《证治准绳·头痛》
云：“郁而成热则满，满则痛” 。故以柴胡、薄荷辛散以顺肝之性；当归、白芍濡养肝之体；栀子、龙胆草苦寒清肝之火；龙齿重镇安神；川子、牡丹皮泄热行气止痛；茯苓、甘草培土以固其本诸药合用，切中病机，故获捷效 。
10.患者，男性，48岁 。头部双侧以及头顶部箍紧样头痛3个余月，每日痛发1~3次，夜间尤甚，睡眠欠佳，精神不振，无法上班 。病后先后进行X线头颅照片、脑电图、脑血流图检查，颅脑CT检查，均未发现头部明显病变 。经西医诊治疗效不佳，于1996年5月14日改由中医治疗 。患者神志清楚，情绪紧张，焦虑较重 。查其头皮较紧，双侧肩胛肌压痛 。饮食正常，二便调畅 。
血压13/8kPa 。舌质红，舌苔薄黄，脉弦 。遂以逍遥散加减内服，结合每日手法按摩双侧肩胛肌肉，经1周调治，头痛及肩胛区肌肉紧迫痛全部消除，以后以中药巩固调治1周，随访半年未见复发 。

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