六味地黄丸加减治紫癜性肾炎医案
【病案举例】
黄某，女，10岁，1996年8月19日初诊 。患儿于5个月前无明显诱因发热，全身皮肤有出血点，斑点致密，继则关节疼痛、鼻衄、腹痛、解黑便、尿血、两下肢浮肿 。曾先后在本地医院、省级医院诊断为“紫癜性肾炎”，予强的松片45mg，隔日1次顿服，并配合钙片、潘生丁、甲氰咪胍、雷公藤多甙等药物治疗 。历时5个月，皮肤紫癜减少，关节痛减轻，腹痛便血消失，但两膝以下仍浮肿，尿检蛋白仍在（+++）以上，潜血（+~+++），故转中医治疗 。查体：体温368℃，血压12/8kPa，面色萎黄，全身皮肤仍可见散在性出血点心肺正常，腹软，双肾叩击痛（±），两膝关节以下呈凹陷性浮肿，舌质偏红，苔薄黄；尿蛋白（+++），潜血（+++），红细胞2~5个/HP，管型1~2个/HP
辨证：风毒内蕴，波及营血，扰动血络，迫血妄行，日久阴伤血灼 。
治则：清热解毒，滋阴凉血、化瘀消斑 。
处方：怀山药20g，生地10g，山茱萸10g，丹皮10g，泽泻10g，紫草10g，元参15g，白茅根20g，茜草10g，益母草20g，蝉蜕10g，防风6g
按上方略施加减30剂后皮肤紫癜消失，尿常规示蛋白（+）、潜血（±） 。停用激素，续用上方去防风、蝉蜕、元参，加黄芪、当归、太子参，再服30剂后，诸症消失，尿检3次均正常，随访2年，未再复发 。
按语：紫癜性肾炎的病理变化是弥漫性小血管炎 。目前认为可能是某种致敏原引起变态反应，由于免疫复合物沉积造成毛细血管炎性改变，而使其通透性增加，血浆及细胞渗出引起水肿、出血、肾脏病变 。根据其临床表现当属中医学肌纽、斑毒、发斑、尿血、水肿等范畴 。《灵枢》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则血，阴络伤则血内溢 。”因此阳络伤与阴络伤这一概念与现代医学对本病病理认识基本相似 。其病因病机是患者素体阳盛阴虚，外感风热邪毒，或过服燥热荤腥动风之品，风热相搏，邪毒郁而化热，扰动血络，迫血妄行，外溢于肌肤则为紫癜发斑；内渗于里，迫于胃肠，中焦气机阻遏则腹痛频作，便血；下舍于肾、膀胱而致尿血、水肿 。阳有余而阴不足，肝肾阴亏，虚火内生，血随火动，出血也不易停止 。总之本病病因病机概括为风、，
【六味地黄丸加减治紫癜性肾炎医案】邪、热毒、阴虚、气虚、血瘀 。目前西医对本病尚缺乏有效方法，而激素仅对肾外表现如关节、腹部及皮肤症状疗效较好，但对肾炎疗效较差 。本病初期多由于风邪热毒伤及营血，久必伤阴灼血，而阴虚者尤多，故当以滋阴凉血为主，兼以清热利湿，化瘀消斑治其标 。故本方选防风、蝉蜕疏风散热；紫草、生地、元参、丹皮、茜草清热凉血，化瘀消斑，为治疗热瘀血分的主要药物，紫草、茜草是治疗过敏性紫癜要药，早期热毒较盛时宜重用；六味地黄汤滋阴益肾，泻火解毒；益母草、白茅根活血利水消肿 。以上诸药合而用之，共奏清热利湿、滋阴凉血、化瘀消斑之功 。
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