【临床治愈集结号】非优势患者也能追求临床治愈吗？定目标不定疗程的脉冲治疗方案步步为营，助力夺金！

2020-12-09

首都医科大学附属北京佑安医院陈新月
目前对于核苷经治优势患者通过基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的治疗可大幅提高临床治愈率，已有大量的循证医学证据以及临床经验。那非优势患者是否也能追求临床治愈呢？陈新月教授提出以HBsAg清除为导向的个体化治疗策略——定目标不定疗程，采用核苷长期维持， PEG IFNα分阶段使用的方法，逐步降低HBsAg水平，最终获得HBsAg清除（相关链接）。一些临床探索发现脉冲治疗方案可助力非优势患者同样获得临床治愈。本期，将与大家分享两例初治慢乙肝患者经ETV + PEG IFNα的脉冲治疗喜获HBsAg血清学转换的病例。
病例一病历简介
患者姓名：YZ
性别：女
年龄：38岁
主诉：HBsAg阳性10余年，肝功异常2天
家族史：母亲死于肝癌，哥哥乙肝肝硬化
病史10余年前体检发现HBsAg (+)、HBeAg(+)、HBcAb(+) ，肝功能正常，未治疗。后因胃部不适，行胃镜检查。 ALT 234 U/L、HBV DNA 4.1x105 IU/mL ，故来院治疗。治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 4.1x10 HBeAg: 151.4 COI; HBeAb(-);
治疗方案

本文插图

治疗过程
48周，维持HBeAg血清学转换，但HBsAg几乎未下降，停用PEG IFNα ，维持ETV治疗
HBeAg: 0.086 COI; HBeAb:(+);随访至108周， HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换， HBsAb持续升高，达到100 mIU/mL以上
HBsAg: 0.04 IU/mL; HBsAb: 132 mIU/mL;
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化

本文插图
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

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病例二病历简介 【【临床治愈集结号】非优势患者也能追求临床治愈吗？定目标不定疗程的脉冲治疗方案步步为营，助力夺金！】患者姓名：ZB
性别：男
年龄：42岁
主诉：HBsAg阳性20余年，肝功异常1周
家族史：母亲为CHB患者
病史：20余年前体检发现HBsAg(+) ， HBeAg(+) ， HBcAb(+) ，肝功能正常，未治疗。开始治疗前一周体检显示ALT 346 U/L ，因此住院治疗。
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 2.01x106血清学：HBsAg: 5453 IU/mL; HBsAb(-);
治疗方案

本文插图

治疗过程
24周， HBV DNA低于检测下限， HBsAg下降缓慢， HBeAg下降， ALT趋于正常
HBV DNA低于检测下限;
HBsAg: 4529 IU/mL; HBeAg: 437.8 COI;
ALT: 43.5 U/L;
108周， HBsAg下降至1000 IU/mL以下，为追求临床治愈，恢复ETV+PEG IFNα联合治疗
120周， HBsAg下降>0.5log ， HBsAb转阳，并获得HBeAg血清学转换
132周， HBsAg下降>1log ，接近转阴， HBsAb不断上升，停药随访
HBsAg: 12.4 IU/mL; HBsAb: 24.5 mIU/mL;
HBeAg: 0.083 COI; HBeAb(+);随访至144周， HBsAg转阴，获得HBsAg血清学转换， HBsAb持续上升，达到100 mIU/mL以上
HBsAg: 0.03 IU/mL; HBsAb: 102.3 mIU/mL;
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化

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总结与评价这两例病例都是HBV DNA高水平、HBsAg高水平的初治慢乙肝患者，属于非优势患者，但通过ETV + PEG IFNα的脉冲治疗，患者HBsAg水平逐步降低，逐步晋升为慢乙肝治疗的优势人群，最终均获得了HBsAg血清学转换。
PEG IFNα与NA联合治疗在机制上是互补的。 NA有很强的病毒学抑制作用；PEG IFNα有助于减少NA长期治疗耐药的发生，可加速机体免疫重建，增加HBeAg和HBsAg清除的机会。但PEG IFNα长期治疗会导致CD8+T细胞耗竭，而NA维持治疗则可以有效避免cccDNA回补，有效恢复CD8+T细胞的功能，为再次启动PEG IFNα提供理想的条件。因此对于非优势人群可采用NA长期维持， PEG IFNα分阶段使用的方法，逐步降低HBsAg水平，每一阶段晋升优势患者比例，使优势人群疗效最大化，最终提升HBsAg清除率。简单总结为三点：
1.新的抗病毒策略：满足临床个体化实际需求；
2.新的治疗目标：追求HBsAg清除；
3.新的治疗人群：使优势人群疗效最大化。

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