“难治性RA”最新定义，EULAR给出了权威标准！

*仅供医学专业人士阅读参考

EULAR的这一标准的出台，能帮助大家更好地定义D2T-RA这类人群~一直以来，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）出台的建议或指南为类风湿关节炎（RA）的治疗提供了宝贵的指导。最近一项国际调查结果证实了RA患者亚群的需求尚未得到满足，还需要新的管理方法协助诊疗。因此， EULAR提出综合建议，就难治性RA（difficult-to-treat RA ， D2T-RA）的定义和诊断标准达成了共识。

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众说纷纭， D2T-RA如何定义？
RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病， RA在中国大陆地区发病率为0.42％，推测约有500万人患病，患者中男女患病比率约为1：4 。患病时间越长， RA患者发生残疾和功能受限的概率越高，在病程≥15年的患者中，超过一半的患者（61.3%）会发生残疾[1] 。

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RA患者的典型关节改变达标治疗是当前RA治疗的重要策略，是否达到临床缓解或低疾病活动度是决定治疗升级的风向标。但临床中有一部分患者，即便按照指南建议调整治疗方案，症状仍绵延不去，这反映了疾病、患者和临床因素间复杂的相互作用，有研究[2]将这一类型的RA称为D2T-RA ，但尚缺乏权威、统一的定义和诊断标准。 2020年亚太风湿病学会联盟（APLAR）年会上，日本庆应大学医学院Satoshi Takanashi教授报道了一项横断面研究[3] ，针对D2T-RA患者的临床特点进行了详细分析。该研究团队将D2T-RA定义为接受一年以上改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗[无论是传统合成DMARDs（csDMARDs）还是生物制剂DMARDs（bDMARDs）]后， DAS-28评分仍高于3.2分（中高等疾病活动度）的患者。发现在入组的RA患者中， D2T-RA患者的比例为13% ，且有以下5个特点：

年龄更大（中位年龄70岁）；
病程更长；
女性占比多（89%）；
抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性更高；
类风湿因子阳性率更高。

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D2T-RA和Non-RA临床特点描述（最后一次回访数据）这些研究试图通过让D2T-RA患者更加具象化，了解RA患者进展为D2T-RA的原因和D2T-RA患者的临床表现，对于个体化管理RA患者、防止患者发生残疾有重要的意义。值得参考， EULAR公布标准答案！
2020年11月， EULAR[4]指出， D2T-RA的定义应包括以下标准：①治疗失败史；②提示疾病活动度/临床症状的特征；③临床认知（1.treatment failure history; 2.characterisation of active/symptomatic disease; 3. clinical perception）。三个标准缺一不可。 1.根据EULAR颁布的RA指南，在csDMARDs治疗失败后（除非有禁忌证）， ≥2种作用机制不同的bDMARDs/靶向合成DMARDs（tsDMARDs）治疗失败。注：①除非由于社会经济因素而受到bDMARDs/tsDMARDs治疗的限制。 ②如果csDMARDs治疗有禁忌，那么≥2种不同机制的b/tsDMARDs治疗失败也满足条件。 2.存在以下至少一种提示疾病活动或进展的临床表现：①中度及以上疾病活动度（如DAS28-ESR＞3.2或CDAI＞10）；②提示疾病活动的临床表现和（或）症状，前者包括急性期反应物和影像学表现，后者包括关节相关或其他症状；③无法减停糖皮质激素（＜7.5 mg/d泼尼松或相当剂量）；④影像学迅速进展（伴或不伴活动性疾病迹象）；⑤从上述标准评估疾病控制良好，但仍有导致生活质量下降的RA症状。注：①影像学快速进展指：van der Heijde改良Sharp得分1年增加≥5分。 ②工作组所有成员都认为在定义D2T-RA时，关节外表现应考虑在内，如血管炎、心包炎、巩膜炎或肾小球肾炎等都可使RA的管理变得复杂。 3.风湿免疫科医生和（或）患者觉得对症状和（或）表现的管理存在困难。注：这个标准可能过于主观，尤其是在开展相关研究时，但由于本指南的关注终点在临床意义，因此工作组一致同意纳入这一条标准。

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D2T-RA定义的3个标准D2T-RA是临床一大难题，多种因素综合作用进一步增加了其管理的复杂性，如持续的炎症活动对药物产生抵抗、药物的不良反应限制治疗方案的选择、以及合并症/共患病影响药物的应用、患者依从性不佳等。我们相信， EULAR的这一标准的出台，能帮助大家更好地定义D2T-RA这类人群，从而开展相关研究，为其相应的治疗方案作出探讨。