病历|产科医师的一时善念招来医疗纠纷，这些经验教训不容忽视！
几个月前的一个深夜 ， 正在值班的我 ， 被产科急促的电话叫醒 。 迷迷糊糊中得知 ， 有一台高危产妇需要急诊剖宫产 。 并且 ， 特别提醒我们做好母婴的抢救准备 。
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一听到是高危 ， 而且产科也提醒了抢救 ， 这说明情况肯定非常危急 。 如果不是这样 ， 产科医师一般不会特别提醒 ， 她们知道我们麻醉科比较可靠 。 通常的风险 ， 都能在不知不觉中就排除了 。 于是 ， 我立刻将大脑不到2千转的转速加速到1万转以上 ， 转身就往手术间跑 。
到了手术间 ， 首要做的就是检查麻醉机、监护仪、吸引器、除颤仪、小儿简易呼气器以及各种抢救药品 。
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这种高危产妇 ， 很有可能要做全麻的准备 。 因此 ， 我也备好了全麻方案 。 看到各种仪器都处于启动状态 ， 我心里稍微舒了一口气 ， 只等产妇进来了 。
在这个过程中 ， 我电话联系了产科医师 ， 希望尽可能多的了解一些产妇以及腹中胎儿的情况 。
经了解 ， 产妇是足月妊娠入院 ， 有剖宫产史 。 在术前的超声检查中 ， 高度怀疑有胎盘植入的可能 。 胎盘绒毛异常地侵入到子宫肌层 ， 称为胎盘植入 。 这就预示着 ， 无论是顺产还是剖宫产都有严重出血的可能 。
为了防止万一 ， 我紧急联系了血库 ， 确认匹配血型足够抢救 。
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手术当中 ， 胎儿娩出很顺利 ， 但胎盘剥离时发现果然存在胎盘植入 。 看到出血迅猛 ， 我立即给予输血、补液、升压药以及促宫缩等紧急处理 。 产科医师考虑到患者尚年轻 ， 以后可能还有生育要求 ， 因此力争全力保全子宫 。 给予双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血后 ， 最终成功保全了产妇子宫 。 看到母婴安全 ， 所有人都舒了一口气 。
然而 ， 就在大家认为这是一次处理很妥当的抢救时 ， 其后的过程很让人揪心和心寒：手术第二日 ， 在取纱布条过程中 ， 发现有部分纱布条取出困难 ， 分析考虑在缝扎止血时缝住纱布条 ， 遂贴近缝扎处剪断纱布条 ， 余留纱布条2cm左右 。 与此同时 ， 向患者及家属说明情况 ， 告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱出 。 如发生不能自行脱出情况 ， 可在超声引导或宫腔镜下取出 。 对于这样的处理 ， 患者及家属当时表示理解并签了字 。 但是 ， 几天后家属对纱布条留置宫腔内提出异议：要求赔偿 ， 并拒绝院方为产妇取出纱布条 。 本该到了出院时间 ， 产妇却滞留医院 。
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随后的事件调查过程中 ， 医务科发现病历中有关术后留存纱布的沟通内容被划掉 。 经调取病区内监控 ， 发现患者家属曾两次单独进入医生办公室并短时间停留 。 因病历被涂改 ， 涂改人不能确定 ， 导致纠纷处理陷入困境 。
此事情一出 ， 院里立刻召开病案质量管理大会 。 之前可能由于工作之便随意摆放在医生办公室、护士站等处的病例车都被收了起来 。 甚至 ， 有些往来人多的科室 ， 病例车都上了锁 。
很明显 ， 仅仅是由于病历保管不当 ， 让我们医方陷入了被动当中 。 使本身合理的医疗处置变得有理说不清、甚至还有些违规！
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虽然《医疗机构病历管理规定》中第十四条明确规定：“医疗机构应当严格病历管理 ， 任何人不得随意涂改病历 ， 严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 。 ”但苦于没有证据 ， 因此只能花费大力气和产妇及家属晓之以理、动之以情的沟通 。 终于让大家舒了一口气的是 ， 在中间人的调节下 ， 最终产妇和家属表示了谅解、也顺利取出了纱布 。
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目前的医疗环境十分复杂 ， 因此医护人员在治病救人的时候 ， 一定要按照医疗规范以及各种规章制度来进行 。 医疗人文 ， 要建立在规范和制度之上 。 住院病区因人员流动性大 ， 人员类别复杂 ， 病历使用环节多 ， 导致病历管理难度增加 。 病区内病历使用人员包括医疗、护理、质控、辅检、医学生、外来学习参观人员等 ， 病历使用后不归位 ， 随处放置的情况比较普遍 。 一旦病历因疏于管理导致病历被涂改 ， 医疗机构不但面临因患者隐私泄露而导致的法律风险 ， 如果存在医患争议 ， 也会在医患争议的解决中因病历被涂改 ， 病历真实性存疑的责任方无法被合理排除而限于被动 。
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