房颤，不但会导致脑梗，也可能让你“心塞”！
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房颤会让人心悸 ， 但你是否知道 ， 房颤还能让人“心塞”？
01
60岁女性 ， 既往有房颤病史 ， 有高血压、糖尿病病史 ， 否认冠心病 。 本次因摔伤后出现髋骨骨折住院 。 住院期间 ， 由于房颤和长期制动的原因 ， 给予利伐沙班抗凝治疗 。
住院后第2天 ， 在等待手术的过程中 ， 患者夜间突发胸闷、胸痛 ， 持续20分钟不能缓解 ， 胸痛与呼吸时加重 ， 测Bp 100/60 mmHg ， HR 60次/分 ， RR 26次/分 ， SPO? 70% 。
突发的呼吸困难 ， 可以有很多原因 ， 针对该患者 ， 当前需要鉴别的包括肺栓塞、急性心肌梗死、气胸和主动脉夹层 。 患者双侧血压对称 ， 血压无明显升高 ， 不支持主动脉夹层的诊断 。 双侧呼吸音对称 ， 基本除外气胸 。 不好鉴别的是肺栓塞和急性心肌梗死 。
60岁女性 ， 骨折卧床 ， 术前超声发现下肢静脉血栓 ， 突发胸闷、胸痛 ， 和呼吸有关 ， SPO?降低 ， 很是符合肺栓塞的表现 。 当然 ， 她也有高血压、糖尿病这些冠心病的危险因素 ， 胸痛持续20分钟不能缓解 ， 急性心肌梗死也不能除外 。
立即予面罩10 L/min吸氧后 ， 患者SPO?恢复至98% ， 完善心电图、血气、D-dimer、TNI、床旁心脏超声等检查 。 心电图提示下壁及右室导联ST段抬高0.4-0.6 mv（图1）；血气提示氧分压200 mmHg ， D-dimer 3100 ng/dl ， TNI 2.4 ng/ml；心脏超声未见右室扩大及肺动脉压增高征象 ， 可见下壁运动减低 ， 未见心包积液 。
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图1 患者胸痛时记录的心电图 ， 可见下壁和右室导联ST段抬高 ， RR间期整齐
综上 ， 考虑患者发生了急性下壁+右室心肌梗死 。 仔细来看她的心电图 ， 除了下壁导联的抬高之外 ， RR间期变得整齐了 ， 和她之前房颤的心电图（图2） ， 形成了鲜明的对比 。
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图2 患者平素房颤心电图 ， 可见明显的RR间期绝对不齐
房颤本身为绝对不齐的心律 ， 当其RR间期变得规律之后 ， 我们知道 ， 这时 ， 心室已经不再被紊乱的f波支配 ， 那显然是发生了三度房室传导阻滞 。 房颤伴三度房室传导阻滞 ， 就是在紊乱的房颤背景下 ， 产生规律RR间期的最主要原因 。 下壁心肌梗死容易合并三度房室传导阻滞 ， 因为60%的房室结动脉起源自右冠 ， 这也算是在情理之中 。
而很多人关心着患者胸痛为何与呼吸有关 ， 这显然不是急性心肌梗死的特点 。 仔细复习患者入院时的病史 ， 发现其入院时即存在呼吸性胸痛 ， 当时胸片还能看到双侧的胸腔积液 ， 摔伤导致肺钝挫伤的可能性较大 。
02
明确了急性心肌梗死的诊断 ， 立即安排紧急冠脉造影 ， 以指导进一步的治疗 。 造影发现 ， 左主干及前降支均未见明显狭窄 ， 右冠状动脉中远段完全闭塞 ， 可见巨大血栓影 ， 反复抽吸后 ， 未见明显狭窄 ， 植入支架1枚 ， 术后患者胸痛缓解 ， 心律再次变得不整齐（图3） 。
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图3 术后患者心电图可见下壁导联ST段抬高较前回落 ， RR间期再次变得不整齐
心肌梗死需要分型 ， 也需要寻找背后的原因 。 动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成 ， 造成冠脉血流停滞可以导致心肌梗死（图4） ， 而外来的血栓直接“堵住”冠状动脉 ， 同样也可以导致心肌梗死（图5） 。 患者既往无心绞痛病史 ， 突发胸痛 ， 既往有房颤病史 ， 容易形成血栓 ， 术中造影可见血栓影 ， 抽吸后未见局部明显狭窄 ， 似乎更加支持冠脉内栓塞导致的心肌梗死 。
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图4 ACS时斑块破裂造成血栓形成的示意图
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图5 冠脉栓塞的示意图（右侧）
03
重新梳理一下 ， 完整的故事链应该是这样：房颤造成的高凝状态 ， 导致血栓形成 ， 血栓随血流从左房到左室 ， 没有进入脑循环引起脑梗死 ， 却落入了右冠造成急性心肌梗死 。 右冠内的血栓栓塞 ， 不仅导致了急性下壁心肌梗死 ， 还导致了三度房室传导阻滞 ， 使得绝对不齐的RR间期变得匀齐 。
说了这么多 ， 最后无非还是造影支架 ， 有什么意义吗？还真的有意义 ， 如果是斑块破裂造成的急性心肌梗死 ， 后续治疗的重点在抗血小板治疗和调脂稳定斑块 ， 而如果是房颤血栓栓塞造成的心肌梗死 ， 其重点在房颤的抗凝治疗 。 所谓的针对病因治疗 ， 只有找到了真正的敌人 ， 才能打赢这场与疾病的战争 。
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