北京协和医院妇产科沈铿：用价值医学指导妇科恶性肿瘤的临床决策( 二 )

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妇科恶性肿瘤治疗决策的制定原则
从价值医学的观点出发，妇科恶性肿瘤治疗决策的制定原则如下：(1)治疗的目标是什么? (2)在实现这个目标时患者收益是否大于风险? (3)潜在的收益和风险差异是否值得?
妇科恶性肿瘤治疗决策的过程也是以目标为导向的治疗推理过程。第一个必须回答的问题就是这个病人能否治愈? 如果答案是肯定的, 紧接着的问题是: 这项治疗的价格如何? 治疗的收益是否超过了风险? 例如，我们可以通过常规化疗或者超大剂量化疗+骨髓移植(BMT)治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤, 但是超大剂量化疗+骨髓移植(BMT)具有很高的短期死亡的风险。在这种情况下，我们倾向于选用常规化疗，因为常规化疗风险较小，价格便宜，同样有效。
如果肿瘤无法治愈，接下来的问题是治疗是否可以延长患者的生存时间？如果答案是肯定的话，接下来要考虑的问题是治疗的收益是否能抵得上治疗的风险？例如，对化疗敏感型单个病灶复发卵巢癌的患者通过再次肿瘤细胞减灭术和二线化疗可以延长患者的生存时间，但是，这种治疗模式并不适合耐药型多个病灶复发卵巢癌，因为对于耐药型多个病灶复发卵巢癌手术治疗的并发症很高，风险大，生存时间不会因手术治疗而得以改善。
如果治疗不能延长患者的生存时间，接下来的问题通常是能否改善患者的生活质量？是否采用姑息治疗的决定要取决于治疗的风险收益比。例如，我们不会对复发性卵巢癌合并肝功能衰竭的患者采用化疗，因为这时化疗不但不会改善患者的生活质量，反而会给患者带来灾难。我们选择的治疗应集中在支持性治疗和改善患者的生活质量。
治疗决策是通过治疗方案的制定和选优来实施的，而治疗目标是制定和遴选治疗方案的标尺。只有明确了治疗目标，才能根据治疗方案与治疗目标的贴近度，从治疗方案是否能够满足治疗目标的要求出发，来决定治疗方案的取舍。能够较好地实现既定治疗目标的方案才是可行的治疗方案，同时，随着医学的发展，治疗方案也应处于不断地优化过程中。此外，安全性也是评估治疗决策的决定性指标，脱离安全性的治疗决策常常会给患者带来不必要的痛苦，有时甚至是灾难性决策。
肿瘤的治疗是双刃剑，在治疗肿瘤的同时，也会对正常的组织和细胞造成损伤。因此，在制定治疗决策时，对治疗方法的毒副作用应有充分估计，并采取有效措施，加以防止或避免。由于肿瘤治疗不当造成患者的身心危害之触目惊心，是治疗决策中不可忽视的问题。
将价值医学应用于妇科恶性肿瘤的临床决策, 是临床医学“以人为本”的具体体现，也是现代医学发展趋势的要求。价值医学不仅吸纳了循证医学的证据特点, 通过提出问题、寻找证据、评价证据和运用证据的四个步骤，提高了获得最佳治疗决策的几率; 而且又发展了自己的优势，结合了患者对生活质量的期望，考虑了社会经济因素及患者的承受能力，并利用成本效用等分析方法对不同治疗措施进行评价。
以价值医学为主导制定的临床决策更加具有科学性，更加人性化。 END

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