桂枝茯苓丸加减治类风湿性关节炎医案、配方
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（RA），是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病 。该病好发于手腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布 。早期有关节红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬、畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残 。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病 。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等 。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变，属于中医学“痹证”之范畴，痹证多为风寒或风湿合而为病或者是三者合而为病，无论是风寒还是风湿又或者是风寒湿合病，由于寒性收引而湿性黏带，此三邪气进入人体必然会引起气血流通的不畅，气血不畅而阻滞于经脉之中，是为瘀血也 。此瘀血即作为痹证发病过程中的病理产物，夹杂而为痹 。因此痹证的病理过程中无论风寒湿三气如何杂挟为病都必然会存在着瘀血的病理产物 。
【临床应用】
引网宏彰观察了活血化瘀的代表方剂桂枝茯苓丸和当归芍药散对类风湿性关节炎的疗效 。服用桂枝茯苓丸者43例（男6例、女37例），平均患病时间10.5年，其中服用自制桂枝茯苓丸者30例、提取剂者7例、煎剂者6例 。服用当归芍药散者17例（男3例、女14例），平均患病时间9.4年，其中服用提取剂者6例、煎剂者11例两组患者在性别、患病时间、类固醇制剂、改善病情抗风湿病药物（DMARDs）服用史以及C一反应蛋白（CRP）值、血沉、关节变形程度等方面均无差异；未使用类固醇制剂、 DMARDs的患者数两组均为1/4.但两组功能障碍程度有差异，桂枝茯苓丸组多为Ⅲ、Ⅳ级，当归芍药散以I、Ⅱ级为多 。选择标准：①服用桂枝茯苓丸或当归芍药散3个月以上者；②CRP阳性、属于活动性类风湿性关节炎者；③并用类固醇制剂、 DMARDs以及其他汉方药3个月之前未变更者 。选择符合以上3个条件的患者60例
【男9例、女51例，平均年龄（54.6±10.8）岁】 。观察服用桂枝茯苓丸和当归芍药散3、6、12个月时CRP的变化 。CRP降低50%为显效；降低20%以上为有效；降低不足20%以及升高不足20%为无变化；升高20%为恶化 。结果：桂枝茯苓丸服药3、6、12个月的有效率分别为34.9%、39.5%、30.2%；当归芍药散服药3、6、12个月的有效率分别为64.7%、58.8%、35.3% 。两组相比，治疗3个月后当归芍药散的有效率较高，6、12个月后两组间无明显差异 。当归芍药散组1例因食欲不振停药；桂枝茯苓丸未见不良反应 。单独应用汉方药者桂枝茯苓丸组21例，当归芍药散组6例；并用类固醇制剂、 DMARDs等西药者，桂枝茯苓丸组22例，当归芍药散组11例 。从治疗结果分析，单独汉方药组的有效率有高于并用西药组倾向 。
吉田正用汉方桂枝茯苓丸、当归芍药散治疗类风湿性关节炎37例
【全部为女性，年龄（51.0±10.8）岁】，患者均服用抗风湿药，其中14例还服用类固醇药物
【泼尼松龙（4.5±2.3）mg/d】 。将患者分为两组，13例单用活性维生素D3（单用组），24例并用汉方制剂（并用组，其中桂枝茯苓丸14例，当归芍药散10例） 。测定治疗前后（15.2±4.3个月）QOL指标、骨密度等的变化 。结果：①rA患者的骨密度与肿胀关节数、QOL（mHAQ）的障碍程度、血清RP有明显的相关性；②少量服用类固醇药物对骨密度无明显影响；③骨密度低的3例患者腰椎有压缩性骨折；④骨密度的减少率与QL（mHAQ）的障碍程度、血清CRP有明显的相关性；⑤并用组骨密度减少率低于单用组；⑥未发现汉方药的不良反应 。结论：骨密度测定可用于RA伴有的骨量减少和骨质疏松的诊断和疗效评价，汉方药对骨质疏松有治疗作用 。
骆淑媛用桂枝茯苓丸加味，组成：桂枝15g，茯苓12g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁9g，附子9g，薏苡仁30g，防已10g，地龙9g，，，
土鳖虫9g，穿山甲9g，鸡血藤10g，姜黄12g每日1剂，水煎服 。
治疗类风湿性关节炎，取得较好临床疗效 。
【病案举例】
杨某，男，35岁，四肢大、小关节反复肿痛4年，近2个月加重，于2003年11月10日初诊 。曾在某医院检查，诊断为类风湿性关节炎，先后服用多种消炎止痛药、雷公藤片等效果不佳 。诊见：肘、腕、手指、膝、踝关节肿胀、疼痛，晨僵，四肢屈伸不利，活动受限，食欲不振，四肢不温，舌质紫暗苔厚腻，脉弦细 。中医诊断为，、
痹证，证属风寒湿痹日久、痰浊瘀血内生经络痹阻不通，治以化痰祛瘀、搜风通络，方用桂枝茯苓丸加味 。服7剂后复诊，关节肿胀、疼痛有所减轻，饮食增加 。上述随症加减继续服药2个月余，关节肿痛消退，晨僵现象消失，肢体活动自如 。
【桂枝茯苓丸加减治类风湿性关节炎医案、配方】按：桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁五味药物组成，具有活血化瘀、消除块的作用 。近年来笔者临床实践发现，本方不仅可以治疗妇科疾病，还可以治疗胸痹内科病证，并取得了良好的临床效果 。方中以桂枝、附子祛风散寒、温经止痛；茯苓、薏苡仁、防己渗湿化痰、利湿消肿；牡丹皮、赤芍、桃仁鸡血藤、姜黄活血化瘀、通经活络，配以三味虫类药地龙土鳖虫和穿山甲搜风活络、通络止痛 。全方既能祛风散寒除湿，又能化痰祛瘀通络，邪去络通，气血畅达，则肿痛自消，而疾病痊愈 。
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