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DIP与DRG：全面梳理两者的相同与差异( 二 )


DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导 ， 侧重于以病种组合为单位 ， 根据各级医疗机构的功能定位 ， 通过对不同病种赋予分值的大小差异 ， 体现对治疗方式的导向作用 。 同时 ， 尊重医疗服务规律 ， 通过真实反映疾病治疗的资源消耗 ， 体现对合理成本的导向作用 。
（二）分组原理不同
DRG分组由粗到细 ， 强调以临床经验为基础 ， 依赖临床路径选择和专家人为判断 ， 从疾病诊断大类出发 ， 结合手术操作将其不断细化 ， 按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合 ， 具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点 ， 一般不超过1000组（除金华外） 。 要求试点城市严格执行国家版分组方案 ， 确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致 ， 以此为前提自行制定本地的细分DRG分组（DRGs） 。
DIP分组由细到粗 ， 强调对临床客观真实数据的统计分析 ， 通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类 ， 按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组 ， 具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点 ， 目前国家版主目录有核心病种11553 组 ， 综合病种2499 组 。 统一由医保研究院根据各试点城市报送的历史数据 ， 形成各试点城市版本的DIP目录库 ， 要求分组规则须与国家版一致 ， 每个城市的病种数量可以不相同（详见表2） 。

DIP与DRG：全面梳理两者的相同与差异
本文插图


（三）费率与点值的差别
DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算 。 首先是测算每个病例组合的权重 ， 反映该病例组合的技术难度、资源消耗相对于其它病例组合的差异 。 其次是根据试点地区计划用于支付参与DRG付费改革医疗机构的医保基金预算总费用 ， 来测算每个相对权重值对应支付的基金额度 ， 即当年DGR费率=当年预测住院总费用/预测DGR总权重 。
DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算 。 首先是测算每个病种组合的病种分值 ， 反映该病种组合的疾病严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度相对于其它病种组合的差异 。 其次是根据前几年（通常为三年）的住院总费用核算加权平均年度住院总费用来测算每个相对权重值对应支付标准 ， 即DIP预算点值均值=加权年度平均住院总费用/预测DIP总分值；根据试点地区的地区医保基金支出预算指标与医保支付比例核定当年住院总费用 ， 来测算每个相对权重值对应支付的基金额度 ， 即当年DIP结算点值均值=当年住院总费用/当年DIP总分值 ， 而后分别采用优质区间模型计算的方式最终确定预算点值和结算点值 。
（四）监管难点有差异
DRG付费实施过程中 ， 存在的监管难点有：一是需要按疾病大类进行案例式的临床论证 ， 分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高 ， 地方医保部门难以发挥主导作用 。 二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求 ， 且受限于医疗机构临床路径的发展实际 ， 目前暂时无法实现住院病例全覆盖 ， 大部分地区试点医疗机构的DRG付费病例占比仅为50%左右 。 三是国家DRG分组主框架固定 ， 根据各试点城市临床反馈的问题 ， 需通过碎片化、案例式的临床论证才可对MDC和ADRG组别进行修改 。 四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异 ， 对分组和入组都提出较大的挑战 。 五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为标准化 ， 一定程度上会限制医疗技术进步 ， 且推诿重症患者等风险较大 。 六是根据指标主观确定同等级医疗机构的总额 ， 对于基金年度决算具有未知性 ， 医保基金风险较大 。
DIP实施过程中 ， 存在的监管难点有：一是依赖历史病案数据 ， 而历史数据中存在的问题暂时不能完全排除 ， 需随着支付方式改革不断推进 ， 及时基于逐步规范的临床诊疗数据和编码动态更新病种目录库 。 二是使用疾病诊断与治疗方式进行分组 ， 并据此制订病种分值进行付费 ， 可能存在着诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险 。 三是分组细 ， 医保监管难度较大 ， 部分病种分值差距较小 ， 难以判断治疗方式选择的合理性 ， 高套分组的风险大 。 四是采用累计的病种分值进行结算 ， 年终计算每分值点值进行清算 ， 以严格控制医保预算 ， 存在医疗机构争相“冲工分” ， 导致分值贬值的风险 。
三、各自的突出优势
（一） DRG的突出优势
1.制度优势 。 DRG国内外典型经验多 ， 起源于国外 ， 名字的知晓度比较高 。 它根据临床解剖部位和治疗类别进行“粗分组” ， 在一个组内可能有不同的治疗方式 ， 一是便于医疗机构比较院内同一个病例组合中不同治疗方式的成本差异, 在保证质量前提下 ， 激励医疗机构采取低资源消耗的治疗方式 。 二是与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思路一致 ， 临床易理解 ， 有利于将精力集中到异常病组的管理中 。

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