一例气管成形术的麻醉管理
气管手术的麻醉风险大 ， 需与术者、患者充分沟通 ， 其麻醉管理的关键点是术前气道评估和术中气道管理 。 气道评估要综合病史、临床症状、CT和电子喉镜检查结果 ， 选择安全、有效的气道管理方法 ， 并准备好所需的仪器、设备、药品 。 术中熟悉术者的操作步骤 ， 相互配合更换气管导管 。
单位：甘肃省人民医院麻醉科
讲者：刘志龙
患者男 ， 72岁 ， 主诉为车祸后多发骨折3个多月 ， 胸闷气短20天 ， 入我院ICU 。 3个月前因车祸致多发骨折、肺挫伤、胸腔积液入外院ICU ， 予以气管插管呼吸机辅助治疗 ， 病情平稳后 ， 行多发骨折切开复位内固定术 。
现病史：患者于入院前20天出现胸闷气短、呼吸困难 ， 胸部CT示气管狭窄 。 给予雾化吸痰治疗后 ， 胸闷气短改善不明显 ， 由于当地医疗条件有限 ， 为求进一步治疗急诊转入我院 。
既往史：高血压病Ⅲ级（极高危）、2型糖尿病、车祸外伤史、气管插管史 ， 多发骨折切开复位内固定史 。
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【一例气管成形术的麻醉管理】
患者呼吸困难 ， 不能平卧 ， 体温（T）36.8℃ ， 脉搏（P）106bmp ， 心率（R）20bmp ， 血压（BP）179/87mmHg ， 血氧饱和度（SpO2）92% 。 听诊示双肺呼吸音低 ， CT示重度中心性气管狭窄（内径
患者次日病情恶化 ， 呼吸困难明显加重 ， 端坐呼吸 。 T38.9℃ ， P130~150bmp ， R28bmp ， BP220/101mmHg ， SpO272% 。 听诊显示双肺呼吸音低 ， 闻及痰鸣音 ， 进行多学科协作治疗（MDT） 。
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第一次手术
急诊行纤维支气管镜下治疗
麻醉过程
1.局麻下行桡动脉穿刺置管术 ， 给予右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因充分表面麻醉 ， 保留自主呼吸 。
2.经鼻置入3.5mm喷射管后高频喷射通气 。
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3.通气不久后SpO2持续下降至50% ， 听诊双肺存在大量痰鸣音 。
4.面罩加压可以通气后 ， 全麻置入喉罩 ， 行高频+常频喷射通气 ， SpO2升至96% 。
5.气管镜下行狭窄瘢痕电烧灼术 ， 管腔通畅后吸出大量黄色脓性痰 。
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6.手术结束后 ， 在支气管镜引导下插入6.5号气管导管 。
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术中共进行3次血气分析 ， 患者二氧化碳蓄积情况逐渐降低 ， 氧合状况逐渐改善 。
第二、三次手术
由于患者为瘢痕体质 ， 术后两次复发气管狭窄 ， 均进行常频+高频喷射通气喉罩气管镜下高频电刀灼烧术 ， 麻醉及手术过程均顺利进行 。
第四次手术
患者再次出现气管狭窄 ， 于是决定进行气管成形术 。
麻醉前访视
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辅助检查示肺功能轻度限制性通气功能障碍 ， 弥散功能中度下降 。 每分钟最大通气量（MVV）57% ， 第一秒末用力呼气量（FEV1）92% 。 超细支气管镜检查示气管上段重度狭窄 ， 上段至声门3cm处见肉芽肿形成 ， 管腔呈针孔样狭窄 。 胸部CT示胸腔及颈7、胸2气管层面气管多发局限性狭窄 。
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术前准备
1.与外科医师充分沟通 ， 相互了解手术及麻醉程序 。
2.与心外科取得联系 ， 备体外循环 。
3.备齐喉罩、纤支镜、视频喉镜、高频喷射呼吸机等通气插管设备 。
麻醉过程
1.连续心电图、SpO2、脑电及有创动静脉压力监测 。
2.给予咪达唑仑1mg ， 右美托咪定0.1μg/（kg·min）+舒芬太尼10μg 。
3.喉罩通气保留自主呼吸 ， 丙泊酚/瑞芬太尼维持麻醉 ， 在狭窄下端插入气管导管 ， 给予肌松药并控制呼吸 。
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