术后继发血栓导致截肢，患者索赔50万！这个案例给医生敲响警钟丨医眼看法( 二 )
综上分析 ， 患者自身患有冠心病左主干+三支病变 ， 病情严重 ， 具有搭桥手术治疗的指征 ， 但术前风险告知的手术方式与实际术式不一致 ， 医方未就此情况予以说明 ， 侵犯了患者的知情权 。 另患者在术后出现低心排是该类手术难以完全避免的并发症 ， 医方予以行IABP置入术有治疗指征 ， 但医方在其心脏搭桥手术前 ， 未予完善双下肢辅助检查 ， 直接从右下肢入路行IABP置入术存在缺陷 ， 与其下肢动脉血栓形成及其并发症具有不能除外的因果关系 。
（二）医方2的过错分析：
1.患者因“突发右下肢疼痛3天 ， 加重伴花斑1天”转入医方 ， 结合患者的症状体征及辅助检查结果 ， 医方考虑“右下肢重度缺血”有依据 ， 且患者已经出现坏死并发感染 ， 常规应尽早去除感染灶 。 但考虑到患者近期刚行心脏搭桥术 ， 心功能差 ， 另患者入院时血常规提示白细胞升高、TNT及BNP极高 ， 多科会诊后考虑其急性心肌梗死及心功能不全无法耐受手术治疗 ， 手术风险大 。 医方权衡手术利弊 ， 暂停手术治疗 ， 予以右下肢保守换药等对症治疗 ， 未违反医疗常规 。
2.在患者各项化验指标较前略有好转 ， 病情较稳定时 ， 右下肢呈坏疽表现 ， 截肢已经不可避免 ， 患者本人坚决拒绝截肢 ， 医方考虑患者病情较前稍稳定 ， 暂不行截肢手术无生命危险 ， 医方给予患者右下肢保守换药治疗不存在过错 。
3.入院后医方予患者胸部伤口换药 ， 之后护理记录均记载伤口敷料未见渗血 ， 直至4天后病历记载患者胸部伤口红肿明显 ， 可见渗出 ， 医方予无菌纱布湿敷 ， 动态观察伤口变化；数天后胸前区创口拆线 ， 创口裂开 ， 其下可见脂肪液化区；后给予胸部创口细菌培养 ， 提示为大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌 ， 后给予抗感染等对症治疗 。 医方的上述诊疗行为符合治疗规范 ， 但细菌培养的时间稍有延误 ， 于其胸部感染的控制有不利影响 。
综上分析 ， 被鉴定人患者入院时右下肢重度缺血诊断明确 ， 但由于自身情况差不能耐受手术 ， 医方未予手术治疗未违反医疗规范；在病情相对稳定后 ， 下肢坏疽已经产生 ， 截肢已经不可避免 ， 但不会造成生命危险 ， 医方暂不行截肢手术亦不存在过错；在胸部创口的处理上 ， 医方细菌培养的时间稍有延误 ， 于其胸部感染的控制有不利影响 ， 但对最终伤残的损害后果不存在因果关系 。
鉴定结论最终判定：患者右大腿中段以远缺如 ， 左膝关节活动重度受限 ， 分别符合六级及八级伤残 。 建议医方1承担轻微责任 ， 医方2过错与最终伤残后果不存在因果关系 。
最终 ， 法院认定医方判决医方1承担轻微责任 ， 责任比例为10% ， 医方2细菌培养时间稍有延误 ， 对患者胸部感染控制有不利影响 ， 与最终患者最终伤残后果不存在因果关系 。
判决医方1给付患者医疗费、护理费、后续护理费、残疾辅助器具费、交通费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、残疾赔偿金 ， 合计72 352.07元及精神损害抚慰金10 000元；医方2给付患者复印费179.6元 。 案件受理费4425元 ， 由患者负担3700元（已交纳） ， 由被告医方1负担723元 ， 由被告医方2负担2元 。 鉴定费27 250元 ， 由医方1负担2725元 ， 由被告医方2负担1362.5元 。
IABP术前必须做双下肢血管彩超？
IABP引起的血管相关并发症主要包括出血、系统血栓形成和肢体缺血等 。 其中 ， 体缺血尤其是下肢缺血是最为常见的 。 作为这样一个常见的并发症 ， 很多文献总结了发生血管并发症的影响因素、预防措施及治疗方法 。
一般面对术后并发症 ， 法医在评判过错时都会从以下几个方面进行衡量：
1.术前评估：在进行手术或特殊操作之前 ， 医方需尽到谨慎注意义务 ， 表现在完善相关术前检查（体现在实验室检查、影像学检查） ， 评估手术适应症和禁忌症 ， 选择合适的术式或手术入路 ， 讨论可能出现的围术期并发症并采取合理的预防措施（体现在术前讨论、病程记录） ， 探讨替代方案（知情同意书）等 。
2.围术期预防措施、观察、护理：针对发生的并发症 ， 法医会评价医方在术前采取了必要的预防措施 ， 术中是否尽到了谨慎注意义务避免并发症的发生 ， 术后护理、观察是否到位 。 （手术记录、护理记录、病程记录、病情告知书）
3.并发症诊断、治疗：在并发症发生后 ， 是否进行了必要的检查早期发现并发症 ， 是否早期正确诊断 ， 是否给予积极、正确地治疗等 ， 是否及时请相关科室会诊、院外会诊、院内病例讨论或转院治疗 。 （手术记录、护理记录、病程记录、病情告知书）
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