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五苓散加减治产后尿潴留医案

产后尿潴留是指产后膀胱充盈而不能自行排尿或排尿困难 。临床表现为产后6~8h或产褥期间，小便点滴而下或闭塞不能，小腹胀急疼痛 。检查时可见下腹部膨隆，膀胱充盈而有触痛 。常有产程过长及手术产的病史 。
中医学称本病为“产后小便不通”，主要病因病机为产后膀胱气化不利，或因膀胱失约，或因胞脉破损所致 。常分为气虚、肾虚、气滞、血瘀四型 。本病治疗以“通利小便”为总则，通利之法有虚实不同，虚者当补气温阳、化气行水，实者清热化瘀、理气行水 。但补虚应佐以通利泻实，并酌情选用补气与养阴的药物以防产后邪去正伤 。五苓散功用通阳化气利水，故可加减用于治疗本病 。
【病案举例】
戴氏运用加味五苓散治疗产后尿潴留50例，方药组成：桂枝5g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，白术10g，红花10g，桃仁12g 。气虚加生黄芪、党参、炙甘草；便秘加肉苁蓉、火麻仁、大黄；乳汁少加通草、王不留行、炮山甲；瘀热加瞿麦、生蒲黄、白茅根 。服药方法：将该方由散剂改为汤剂，每天1剂，水煎2次服 。服1剂小便通10例；服2剂小便通18例，服3剂小便通20例，服3剂以上小便通2例 。治疗结果：治愈50例出院，治愈率10%李氏2等运用温阳益气法治疗产后尿潴留35例，以补中益气汤合五苓散加减，拟方为：黄芪20g，党参15g，白术10g，升麻6g，桂枝10g，茯苓15g，泽泻15g，牛膝10g，赤芍15g，大黄5g，枳实15g，车前子15g，甘草6g 。每日1剂，水煎分2次服 。治疗效果：35例中治愈34例，其中服1剂能排尿者8例，服2剂排尿者13例，服3剂排尿者10例，服4剂排尿者3例 。1例服6剂后仍排尿不畅配合音乐电疗而取效 。郇氏3应用补中益气汤合五苓散治疗产后尿潴留22例，治疗方法：无菌操作下行安置导尿管术，连续开放24h后，再行2~4h定时开放，新斯的明0.5mg肌内注射，下腹部热敷，抗生素预防感染 。祖国医学认为，产时多劳力伤气伤肾，以致脾肺气虚，肾阳虚，气化失司，膀胱气化不利，致小便不通 。治疗原则为：补中益气，温阳化气，渗湿利水，方用补中益气汤合五苓散加减 。拟方如下：鱼腥草30g，生黄芪20g，桂枝15g，党参12g，茯苓、猪苓、泽泻、炒白术各10g，陈皮、升麻、柴胡当归、炙甘草各6g，水煎服，一日1剂，分早晚2次服 。疗效评定：痊愈21例，其中服药1~2剂排尿畅通者15例，服药3~5剂排尿畅通者6例，出院后随访观察5天后已愈，无1例复发 。晏氏4等应用五苓散治疗产后尿潴留52例，处方；茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g白术10g，桂枝6g，体质虚弱者加黄芪，每天1剂，水煎服 。治疗结果：本组52例中，痊愈44例，好转6例，无效2例，总有效率为96% 。聂氏应用五苓散加减治疗产后尿潴留18例 。治疗方法：五苓散加味主方：桂枝、白术、泽泻、茯苓（或大腹皮）、猪苓、冬葵子、车前子，加六一散（或滑石） 。加减：气虚多汗者加黄芪、党参；瘀血不行者加当归、赤芍；口干较甚者加天花粉、麦冬；湿热较重者加连翘、薏苡仁 。上药水煎服，每4h服1次，1~2剂/天 。24h内一般服药1~2剂，平均4h服药1次，药后产妇如能顺利排尿者即停药 。治疗结果：所有病例在服药后24h内自行排尿，其中服药后1h内排尿者3例，1~2h排尿者10例，12~24h内排尿者5例 。部分病例治疗之初排尿不畅，但服药3天后排尿恢复正常 。
【病案举例】
1.杨某，25岁，已婚，1994年8月12日初诊主诉：产后5天小便不能自解 。足月产钳助产，阴道裂伤缝补，小便不通用导尿管排尿，停用后仍然小便不通 。刻诊：小便不通小腹胀、满、痛；恶露量少，色紫暗，乳汁缺少，食欲不振，胃脘饱胀，舌苔白腻，舌质紫暗 。舌体胖嫩，脉沉涩 。诊断：产后尿潴留 。证属：产后小便不通，湿瘀阻滞膀胱 。治法：通阳化瘀利尿 。方予加味五苓散，桂枝5g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，白术10g，红花10g，桃仁12g，水煎3剂 。服完2剂后小便通畅痊愈出院 。1按：加味五苓散出自《万氏妇人科》，具有通阳化瘀利尿之功 。
原为治疗“产后小便不通或短小……又有恶露不来，败血停滞，闭塞水渎，小便不通，其症小腹胀满刺痛，乍寒乍热，烦闷不安” 。产后尿潴留属中医学癃闭范畴，其病理为膀胱气化不利，膀胱位于胞宫之前 。产后多虚多瘀，均能影响排尿，目前临床上剖宫产及会阴侧切缝合患者增多，临床上因血瘀引起产后小便不通为多见，故用加味五苓散改为汤剂治疗，效果颇佳 。用五苓散旨在通阳化气利尿，重用桃仁、红花活血化瘀利尿，共奏通阳化瘀利尿之功本例病因、病症与万氏论述相合，故2剂见效 。
2.王某，女，25岁，2001年4月15日诊产程过长，宫缩无力，施产钳助产 。产后6h欲小便，但排尿困难，小便点滴不出 。给以热敷加肌内注射新斯的明1mg，尿仍不下，渐至小腹胀急，经插导尿管排尿，3天后小便仍不通 。诊见面色淡白，精神倦怠，少气懒言；汗出，少腹膨隆，自述欲尿，但尿不出心中不安，不欲饮食，舌质淡苔薄白，脉细弱无力 。证属产后气虚，升降失调，膀胱气化无力 。治当补益中气，降浊利尿 。方选补中益气汤合五苓散加减：黄芪60g，党参、茯苓、猪苓、泽泻各15g，炒白术1g，柴胡、升麻、桂枝、甘草各6g，陈皮9g，大枣4枚 。每日剂，水煎服，3剂 。同时针刺气海、中极、关元、足三里（双）、三阴交（双），平补平泻手法，留针30min，每日1次 。第3日夜间排尿约600ml，诸症悉除 。
观察3天未见复发痊愈出院 。6
3.王某，女，23岁，农民，顺产一8斤重男婴，产后2天小便点滴不通，按之膀胱极度充盈，急以五苓散加黄芪、车前子重用桂枝，水煎顿服 。方如下：黄芪60g，桂枝3g，茯苓15g，猪苓、泽泻、车前子各10g 。并于下腹部施以一指禅推法和轻柔的揉摩等法约20min 。药后约1h排尿1次，较前明显好转，但未完全排空，20min后又排尿1次，小便完全通畅，两次共约1500ml7按：本患者素来体质较弱，加之胎儿较大产程较长，使气血耗散较盛，而致下焦空虚 。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣 。”由于下焦阳气一时虚弱，无力助膀胱化气，故尿留膀胱而不得出 。方中重用黄芪、桂枝，意在振奋阳气，化气行水 。再结合手法按摩，共同给松弛的膀胱平滑肌以收缩的动力，而达治疗目的 。总之，五苓散以化气利水而建功，故临床见小便不利，舌滑，脉弦，寒热虚实不显，以水饮内停所致者，不论有无表证，都可选用本方或在原方基础上加减化裁，每获显效 。
4.患者，25岁 。因枕横位于1992年12月6日在我院产科行会阴侧切、负压吸引术娩一女婴 。产后4天不能自然排尿，先后采用膀胱区热敷、肌内注射新斯的明、导尿等方法仍不能自然排尿，遂请中医治疗 。诊见患者面色萎黄，精神不振，少腹胀满，腰酸乏力，舌质淡苔白，脉弦细 。辨证分析：患者产程较长又行会阴侧切、负压吸引，耗伤气血，损及冲任，瘀血内阻影响膀胱的气化功能发为癃闭，治以温阳益气为主，兼以活血化瘀 。处方：黄芪20g，党参15g，白术10g，升麻6g，桂枝10g，茯苓15g，泽泻15g，牛膝10g，赤芍15g，大黄5g，枳实15g，车前子15g，甘草6g每日1剂，水煎分2°，次服 。2剂后自然排尿8
【五苓散加减治产后尿潴留医案】5.刘某，27岁，教师，2000年1月13日诊 。正常产第1胎，分娩后即出现小便闭，点滴不通已5天，经西医反复导尿多次，仍不能自行排尿，用保留导尿管导尿至吾诊的前1天晚上方拔除导尿管 。患者感小溲甚胀，数次欲解不出，心烦不安，周身多汗乏力，食少，下腹部膨隆，舌质淡红，薄白，面唇少华，脉扎微数 。证属气血津液亏损，膀胱气化不利 。治以益气、通阳、利水处方：黄芪18g，党参15g，桂枝5g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，猪苓12g，灯心草3g，水煎分2次服 。于初服汤药后0min，再以盐葱熨脐部，服汤药后约25min，患者自行排出小便约900ml得小便后除去熨药，继服汤药，后未再出现尿闭 。

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