四逆散加减治心脏神经官能症医案、配方
心脏神经官能症
【四逆散加减治心脏神经官能症医案、配方】心脏神经官能症是由于高级神经功能紊乱，引起心脏、血管、呼吸和神经系统失调所致的综合征，是神经官能症的一种特殊类型，临床以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他症状 。本症青壮年女性多见，出现心血管系统的症状多种多样，时轻时重，但多不严重，一般无器质性心脏病证据，但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生 。病史应详细询问有无焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累等诱因，是否曾被诊断为“心脏病”，心慌、气短或心前区不适等感觉与活动、劳累和心情的相关关系，睡眠状况如何 。既往的心脏检查结果、用药史及疗效有助于诊断，临床以胸闷气短、心悸或心前区疼痛、失眠、头晕等症状为主要表现 。
本症多属于中医“郁证”、“胸痹”的范畴 。常见胸闷、胸痛、心悸、善太息、失眠、体倦乏力等，诸症随情志变化而波动 。发病多以情志刺激为诱因 。肝郁气滞是其基本病机 。五志过极，伤及肝木，肝气通心，肝气滞则心气乏，帅血无力，则心血瘀阻 。肝郁日久化火，传于心则成心肝火旺 。肝气郁滞，横逆脾胃，影响中焦气机升降 。四逆散是调畅气机之名方，由其化裁的基本方由柴胡、白芍、枳实、郁金组成 。柴胡疏肝解郁，枳实行气消积，泄热降浊，对于气滞、火旺、痰浊、瘀血等均有祛除作用，二药相配，一升一降，调畅一身之气；白芍敛阴柔肝，既可防柴胡升散太过，又可泄肝木，补肝体与疏肝气作用并举；郁金辛窜芳香，功擅行气化瘀，开心窍，可助柴胡、枳实调气 。药仅四味，但有疏肝解郁升降气机、行气活血之效，兼具宁心安神之功，与心脏神经官能症病机颇吻合 。临证应用，尚需灵活化裁 。本病是因忧虑过度，枢机开阖失常，以致气血怫逆，郁滞胸中所致 。《医学入门·厥》云：“气逆而不下行，则血积于心胸，《内经》谓之薄厥，言阴阳相薄气血奔并而成 。”故可应用四逆散，开阖枢机，疏利气血，宁心安神 。《历代名医良方注释》：“盖心腹胃肠气结，三焦往来通路，郁滞不通…各脏器交通隔断，循环系渗透力减少…而惟予疏达气机…俾脏器各各贯通 。盖气通则阳回，阳回则厥愈 。”
【临床应用】
杨氏等2报告山东名中医卢尚岭教授擅用四逆散加减治疗本病40例，疗效满意 。基本方：柴胡20~24g，白芍24~30g，枳实20~30g，郁金12~20g 。加减：若胸闷，或胸胁及背部以胀痛为主，兼心情抑郁，嗳气者，为肝气郁结证，加香附、佛手、檀香、苏梗等，重用枳实；若胸痛部位固定，呈针刺样，频频发作，兼胀痛者，为气滞血瘀证，加三棱、莪术、延胡索等，或合桃红四物汤；若胸闷不舒，泛泛欲呕，尤以阴雨天为甚，头重如裹，苔白腻者，为气滞痰阻证，合二陈汤；若胸胁胀满，胸部灼热，心烦易怒，心悸，口千而苦，大便干者，为肝郁化火证，加黄连、栀子、蒲公英、白蒺藜、生地等；若患者处更年期，多为肝郁肾亏证，基本方合二仙汤；若心神、，
不安，失眠明显者，可加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、琥珀粉等；若血压偏低，脉弱，此为壮火食气所致之气虚，加人参煎服法：每日1剂，水煎服，分2次服 。每7天为1个疗程 。经3个疗程服药治疗后，40例中32例治愈（症状消失，恢复正常工作，随访3个月未复发），占80%；6例有效（症状消失，但恢复工作后，仍间断发作），占15%；2例无效（服药2个疗程，症状无改善者），占5% 。
【病案举例】
高某，女，36岁 。胸闷、气短2年 。2年前因情志不遂发病，曾进行全面检查，未见异常，多方治疗疗效不显 。诊见：胸闷，心悸，背部胀痛，心烦易怒，失眠，口苦，头痛，上腹痞满，大便干 。舌红、苔薄黄，脉弦 。证属肝郁化火，治宜疏肝泻火，处方：柴胡、郁金、黄连各20g，白芍、枳实各24g，蒲公英、白蒺藜、炒枣仁各30g，薄荷9g.4剂，水煎服 。二诊：胸闷、背部胀痛减轻，头痛消失，仍脘腹痞满，大便干 。上方去白蒺藜，改白芍、枳实各30g.6，，
剂，水煎服 。三诊：症状大部分消失，仅感脘腹稍痞满，上方继服4剂，诸症消失 。随访3个月，病未复发 。
陈某，男，23岁 。因胸闷气短、心悸心慌数月前来就诊 。自诉近半年经常上晚班，且工作环境噪音嘈杂致心烦失眠，头昏脑胀，精神不能集中，并出现胸闷，有透不过气来之感，且伴心悸心慌，烦躁和紧张时加剧 。曾先后在多家医院求治，经用地西泮、谷维素、安神补脑液等治疗，失眠等症状有所改善，但胸闷、心悸依旧 。伴口苦咽干，舌红、苔薄黄，脉弦细 。查血压14.34/9.33kPa，心率88~94次/分，律不齐，但未闻及明显杂音，肺（-），甲状腺不肿大 。心电图示窦性心律不齐，X线胸片未见明显异常 。诊断：心脏神经官能症 。证属枢机升降失常，气血郁滞胸膈 。治宜斡旋气机，疏利气血，宁心安神 。方选四逆散合天王补心丹加减：柴胡15g，枳壳20g，白芍20g，甘草6g，川芍12g，丹参15g，远志12g，酸枣仁20g，茯神15g 。服5剂后，已能正常入眠，精神及心情转佳，胸闷气短亦消失，偶觉心悸 。嘱其调摄情志，守方5剂以善后 。
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