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桂枝汤加减治失眠医案

失眠又称不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现在睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后难以复寐，重则彻夜不寐《灵枢大惑论》认为正常睡眠是卫气夜行阴分，阳气尽，阴气盛则目瞑，一旦机体受外邪或内因所扰，则营卫之气不和，导致“卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”可见此类不寐的病理机制在于营卫不和，卫阳不能入于营阴 。运用桂枝汤治疗就是取其调和营卫之气使卫气入于营阴，营卫相济，阴阳协调，则不寐可解 。
【病案举例】
1.李某，男，33岁 。1995年6月20日初诊 。失眠5年，加重3月 。近3月来常彻夜难寐，或仅睡1~2小时，多梦易醒，伴有目赤口苦，心烦易怒，尿黄便干，舌质红，苔薄黄，脉弦略数 。辨证为营卫相悖，肝经郁火 。治以调和营卫，清泻肝火 。处：，
方：桂枝、龙胆草各6g，白芍30g，生姜3g，大枣15枚 。水煎服，日1剂，3剂后夜能睡3~4小时，目赤口苦等症减轻，药中病所，守方再进5剂后，每夜已能安睡6~7小时，余无不适 。随访1年未再复作 。
2.张某，男，46岁，工人 。1995年6月18日初诊 。患者自诉近2年来因工作繁忙、家务劳累致睡眠欠佳 。每晚均难以入睡，且多梦易醒，开始时每夜尚能睡4~5小时，渐至几乎整夜无法入睡，每天精神不振，注意力难以集中，每每影响工作 。曾就诊于他医，服约20余剂其效个者，后改服催眠约物，初始尚验，久服亦少效，患者深以为苦，进而改诊于我院 。现症：入睡困难，每晚服安定5mg仅能保持3~4小时睡眠，且多梦易醒，醒后不能再入睡，白天神疲体倦，少气乏力，心烦口苦，渴欲饮冷，纳可，大便可，小便短赤，舌红苔薄黄略干，脉弦细软 。辨证为营卫失调，肝肾阴虚 。治当调和营卫，滋补肝肾，养血安神 。处方：桂枝10g，白芍30g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚，首鸟15g，生地10g，茯神10g，合欢皮15g，炒枣仁15g（打） 。服上方7剂后，患者自诉每夜睡眠时间较前明显延长，且睡眠质量也有很大提高 。犹为可喜的是在停服安定之后，仍可入睡，复以原方加减等余剂而安 。
【桂枝汤加减治失眠医案】按语：览其所服前方，皆养血安神，滋养肝肾之品，以此治之不效何也，辨证不明耳 。《灵枢·营卫生会》有云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑 。”此正论其病也 。该患者之不寐本于营卫失调，而不寐日久，耗伤阴血，累及肝肾之阴为其标 。前医之言，舍其本而逐其标，故效差 。现以桂枝汤原方调和营卫以治其本，枣仁、茯神、合欢皮养血安神，首乌、生地养阴清热以治其标，是为本标兼治之法，故效好 。
3.张某，女，36岁 。1991年3月20日初诊 。自述失眠多梦，倦怠乏力，胸闷不适，纳呆，自汗，前医以虚证治疗，服补药无效 。现症见精神不振，面色少华，舌淡红，苔白厚，脉濡细 。证属营卫失常，痰湿内阻 。治宜调和营卫，化痰祛湿 。处方：桂枝汤加半夏9g，瓜蒌12g，远志9g 。服3剂，夜梦减少，入睡较前易，仍觉胸中不快，纳少，原方加炒内金12g，陈皮6g 。继服4剂后，易入睡，且睡眠时间延长，纳增，胸中已畅，以原方继服15剂而病愈 。
按语：若经络脏腑有邪气所阻，经络不畅，卫阳出受遏，则寐寤失常 。今因痰湿内阻，卫气不畅而患不寐，故取桂枝汤调营卫，通经络 。正如《本草思辨录》所言：“桂枝所优，为在温经通脉内外证咸宜，不得认桂枝为汗药也并加半夏、瓜蒌祛痰，远志宁心安神，使卫阳得以正道以入阴而不寐自愈 。
4.陈某，男，43岁 。1986年2月2日初诊 。平素形寒肢冷，掌心觉热 。近3个月来，经常失寐或夜难入寐，寐后盗汗，神疲，心悸、头重，气短乏力，纳呆，腰酸，舌淡红，苔白，脉细数无力 。化验血常规、大小便及血沉均属正常，线胸透未发现异常，心电图示窦性心动过速 。西医诊为神经衰弱 。曾服谷维素、安定及养血安神，益气止汗方药，略有好转，停药后病证如旧；中医诊为不寐，辨证为肺肾两亏，营卫失调治以补肾益肺，调和营卫 。处方：桂枝、制附片各10g，熟地、白芍各15g，黄芪20g，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎各30g，甘草4g服药3剂，盗汗敛，肢冷减，药已中病，继前方加怀山药20g，熟枣仁10g7剂后，诸症消失，夜能酣睡 。
5.陈某，男，40岁，干部 。1993年11月5日初诊 。患者失眠1年，曾长期服用中西药物及民间单方验方效果不佳，经人介绍来我处诊治 。1年来，每于夜间发热，出汗，但又觉得被子透风，身有寒意，迟迟不能入睡，入睡后多梦易醒，神疲乏力，经常感冒，面色少华，舌淡，苔白脉缓 。此案主要是营血失调，风邪袭表，心神被扰所致 。又因血不足，心神失调，气不足，抗邪无力，所以缠绵难愈 。治宜调和营卫，养血益气 。处方：桂枝、白芍各12g，黄芪30g，白术、当归、合欢皮各15g，大枣12g，炙甘草6g，生姜3片 。连服3剂后，发热、出汗、恶风消失，夜间已能入睡6小时 。恐其反复，将桂枝、白芍减为各9g，再服2剂 。3诊时已能入睡8小时左右，但仍感神疲乏力、多梦，此气血不足之故，以归脾汤意调补半月余而痊愈 。
6.杨某，女，56岁，干部 。1998年5月12日初诊 。患者1年前开始失眠，曾在某医院神经科住院治疗，疗效不甚满意，一直服用安定等药，如不服药则彻夜不眠，曾自杀未遂 。刻下：失眠多梦，消瘦，食欲不佳，心悸乏力自汗，舌淡苔白，脉浮缓 。辨证为心脾两虚，营卫失和 。治宜补养心脾，调和营卫 。处方：桂枝10g，白芍10g，大枣5枚，白术6g，党参15g，茯神15g，远志15g，酸枣仁15g，夜交藤15g，黄芪15g，甘草5g服5剂，患者自觉症状好转，睡眠超过4小时，又继服原方10剂，睡眠时间超过6小时 。嘱服归脾丸半个月 。随访至今睡眠正常 。

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