精彩回顾 | 潘宏铭教授MDT病例直播会诊（第6期）( 二 )

2019-12-16

点评

1.该患者依从性差，拒绝手术和放疗，因经济原因难以负担昂贵医疗费用，有心绞痛病史

2.左侧胸壁疼痛可做详细的疼痛评估：部位、时间、与呼吸的相关性、程度（是否影响到入睡和正常活动等）。疼痛原因可考虑三方面：一肿瘤引起；二胸壁和肋骨转移引起；三放射性疼痛。另外，还要考虑到是否有全身性疾病，比如心源性和肺源性疾病，患者高血压和心绞痛病史，可借助冠脉CT和造影评估。患者治疗中使用安罗替尼，可检测凝血等指标，评估是否有肺栓塞可能。也有可能是医源性疼痛，与粒子植入的路径有关

3.患者发病时为T3N0M0期，错过手术机会比较可惜，需要重视患者教育；安罗替尼是否要和化疗联合，目前正在开展二线研究；胸痛问题可做骨扫描，重点评估是否有骨转移；该患者如果安罗替尼失败后，建议后续使用PD-1单抗，可监测PD-L1和TMB等指标；5%的患者鳞癌患者存在基因突变，如果发现驱动基因阳性，可以考虑靶向治疗；后续需要关注是否有脑转移，头颅磁共振增强非常有必要

病例二

常州市第二人民医院肿瘤中心朱文宇医师分享了一例晚期左肺腺癌，四药联合治疗后肿瘤进展的患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：男， 59岁

-主诉：咳嗽、胸闷1月余

-既往史：“高血压”病史10余年-个人史：吸烟史40余年，约1包/日-家族史：其姐因肺癌去世

辅助检查

-肺部CT

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左肺占位，纵膈多发淋巴结

-头颅MRI

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右侧小脑肿块

-04-08于CT引导下肺肿块穿刺活检

病理：浸润性腺癌，免疫组化：I-190170

TTF-1（++） CK7（+++） NapsinA（+） P40（-） P63（-） CK5/6（-）， PD-L1（克隆号22C3 DAKO,检测平台：Ventana）阳性（TPS：10%）

诊断

左肺腺癌（cT3N3M1 ， Ⅳ期）

诊疗过程

完善基因检测

04-18 贝伐单抗 500mg d1+帕博利珠单抗200mg d2+培美曲塞 0.8g d2+奈达铂140mg d2 化疗6周期

疗效评估：肺部病灶明显缩小，疗效PR ，颅内病灶疗效CR ，症状改善：咳嗽、胸闷持续好转，没有明显症状

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继续予贝伐单抗 500mg d1+帕博利珠单抗200mg d2+培美曲塞 0.8g d2 维持治疗3周期

疗效评估：肺部病灶逐渐增大，颅内依然CR

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讨论点

1.本次患者影像学提示肺部病灶进展，是否考虑假性进展？

2.一线治疗疗效评价为PR ，免疫疗效？BEV+PC疗效？

3.维持治疗仅仅少了奈达铂，是否考虑铂类有效？下一步治疗？

点评

1.假性进展一般发生在免疫治疗使用后的2-3个月内，该患者目前可能考虑是真进展，建议再行组织活检，明确是否有新的耐药基因出现；目前没有证据表明铂类使用超过6周期患者受益更多，因此出现进展并不考虑是停用铂类所致

2.晚期肺癌患者在治疗不同阶段需考虑局部放疗的加入，该患者参照IMpower150研究结果采用三药维持治疗，目前很难回答派姆单抗单药or两药or三药维持治疗效果更好；局部进展下放疗的干预十分重要；二线化疗+阿瓦斯汀也是不错的选择。

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