中国不吸烟女性肺癌高发？早筛标准要改吗？( 二 )
李峻岭告诉“医学界” ， 对于不吸烟者 ， 有以下几种因素可能会导致肺癌发生 。 比如二手烟 ， 即非吸烟者与吸烟者同处一个环境而被动吸入烟雾 。 既往有研究发现 ， 如果配偶是吸烟者 ， 非吸烟者发生肺癌的危险性约增加25% 。 目前 ， 很多学者认为中国女性肺癌发生率这么高 ， 与二手烟吸入有很大关系 。 此外 ， 大气污染 ， 烹饪油烟 ， 职业暴露包括氡（铀放射性衰减的产物）、煤焦油、镍、铬、无机砷、石棉等 ， 也可能是诱因 。 既往有研究提示 ， 职业暴露因素可增加肺癌发生风险50% 。
X女士在开解母亲时 ， 也提到过长期接触厨房油烟 。 但她的母亲不认同：“我很少开油锅 。 而且 ， 大家都做饭 ， 为什么就我有病？那**床（病友）家 ， 都是老公做饭 ， 为什么她也得了？”
陈海泉表示 ， 女性肺癌成因比男性更复杂 ， 很多发病机制尚不清楚 。 除环境因素 ， 肺癌发病还有内源性原因 ， 包括年龄、遗传、激素等 。 厨房油烟会发挥何等作用 ， 答案仍未知 。
目前 ， 陈海泉正联合复旦大学公共卫生学院 ， 展开不吸烟人群肺癌高发的病因学研究 ， 已完成研究方案和问卷设计 。 一方面 ， 希望探究性激素和女性肺癌之间的关联 。 另一方面 ， 结合临床发现 ， 陈海泉等人提出一些相悖于过往的大胆假设 。 “有现象显示 ， 重度抽烟者较少发生磨玻璃结节型肺癌 。 我们想求证 ， 在抽烟导致肺癌增加这一大前提下 ， 抽烟是否对特定类型肺癌有保护作用？”
加强低危者筛查 ， 会导致过度诊断偏倚？
WHO发布《全球癌症数据（2012）》明确提出 ， 预防肺癌的2个最有效手段 ， 分别是戒烟和普及LDCT早期筛查 。
李峻岭指出 ， 平常所说的早筛 ， 是对没有肺癌相关症状但具有危险因素的患者进行筛查 。 国际各大指南都把重度吸烟者 ， 作为肺癌早筛的重点关注人群 。 以NCCN肺癌早筛指南为例 ， 将高危人群分为组1和组2 ， 组1包括55-77岁、吸烟数≥30包/年的正在吸烟者 ， 和戒烟＜15年的人群 。 组2包括50岁以上、吸烟数≥20包/年 ， 同时伴有至少一项其他危险因素（个人既往恶性肿瘤病史、个人既往慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史、肺癌家族史、职业暴露因素）的正在吸烟者或已戒烟者 。
在我国 ， 依据中华医学会放射学分会心胸学组2015年《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》 ， 高危人群包括50-75岁 ， 至少合并以下一项危险因素：吸烟≥20包/年 ， 或吸烟指数400年支以上 ， 包括曾经吸烟 ， 但戒烟时间不足15年；被动吸烟者；有职业暴露史（石棉、铀、氡等接触者）；恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史 。
“任何恶性肿瘤的早筛都是非常浩大的工程 ， 确定早筛对象非常不容易 。 对肺癌早筛而言 ， 有明确获益的就是重度吸烟人群 。 对非吸烟、却具有其他危险因素的人群来说 ， 肺癌早筛能带来多大的获益还没有定论 。 ”李峻岭说 。
在2017年的欧洲肺癌大会（ELCC）上 ， 有学者为女性不抽烟者是否该早筛 ， 争论起来 。 有韩国学者建议 ， 应该减少对这部分女性进行肺癌筛查 ， 减少不必要的射线暴露 ， 优化医疗资源分配 。 但荷兰学者用其国民调查数据反驳 ， 筛查能让女性发现并诊断肺癌的时间提前6年 。
X女士在母亲去世后 ， 年年都做LDCT 。 2020年9月 ， 她在马来西亚生活期间 ， 于当地医院体检 。 医生很不理解 ， 为何她才40岁 ， 却执意要做肺癌早筛 。 “我告诉医生家族史 ， 还给她讲年轻不抽烟女性的肺癌故事 。 但她反复说 ， 做个X光就够了 。 ”
“我不支持针对不抽烟女性加强早筛 。 ”陈海泉表示 ， 近年来 ， 在中国沿海地区 ， 不抽烟女性的LDCT筛查并非“太少” ， 反而是太多 。 很多二三十岁的年轻人每年做一次LDCT 。 获益未必高于风险 ， 甚至可能带来过度诊断偏倚和领先时间偏倚 。
“过度诊断偏倚” ， 是指用于筛检的病变临床意义不大 。 如果没有筛检 ， 这部分患者不会被诊断出来 ， 会因其他疾病死亡 。 但因为做了筛检 ， 这些个体被发现、确诊患病 ， 并被计入患者总数中 ， 可是其生命周期长度不变 。
即使在医生群体中 ， 都存在过度诊断偏倚 。 一项涉及全美400多位、行医十年以上的医生调查显示 ， 几乎一半（47%）受访者认同 ， 检查出更多的癌症病例 ， 就能证明癌症筛查能挽救更多生命 。 事实上 ， 筛查在不吸烟者身上发现的多为惰性癌症 ， 没有临床症状、进展非常缓慢 。 甚至一些被认为是侵袭性的病例 ， 也有20%-25%为“过度诊断” 。
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