不要命吗？——脑梗孕妇拒绝流产，医生一顿猛如虎的操作，绝了！
导读
孕妇可直接做介入吗？
来源：医脉通
作者：农育新
本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。
导读：《豪斯医生》是一部经典的医疗剧 ， 涉及各种疑难杂症以及人伦道德的探讨 ， 因此非常值得我们去细细品味 。
这次和大家一起解读的是《豪斯医生》第三季第17集 ， 故事发展跌宕起伏 ， 看完更是受益匪浅——
病史
孕妇 ， 胎龄21周 ， 42岁 ， 知名摄影师 ， 工作过程中突发嘴巴歪斜、视觉失认、共济失衡 ， 已在其他科接受脑梗治疗 ， 恢复良好 。 婚后曾两次流产史 ， 离婚后曾进行四次试管婴儿 ， 但均失败 。 曾有咽喉部反复链球菌感染史（6次） ， 无心脏病史 ， 离婚后独立生活 。
因该孕妇是院长Lisa Cuddy的VIP ， 故转入豪斯的诊断科（Department of Diagnosis） 。
查体：鼓嘴漏气 ， 双臂平举不对称 。 查体过程中豪斯发现患者出现大量肉眼血尿 。 眼底镜查发现微动脉瘤 。
辅助检查：血压正常 。 尿常规示蛋白尿阳性 ， 血尿阳性 ， 肌酐超过2.5倍上限 ， 血常规未提及；超声示肾脏无占位病变或结石 ， 尿道无阻塞 。 无胎儿窘迫现象 。
本文插图
这是为数不多的豪斯亲自问病史和查体 ， 在国内相当于正高收病人 ， 可能是由于院长VIP的缘故
首先 ， 患者第一诊断为脑梗 ， 先要考虑的是栓子来源TOAST和CISS分型 ， 脑梗栓子主要来源为大动脉、心源性、小血管、其他（这里简写） 。 根据患者链球菌感染史 ， 推测患者可能有风湿热 ， 因而心源性可能大 。 因而豪斯指示查心脏 ， 但团队没采用超声 ， 而是MRI 。
本文插图
MRI结果显示孕妇二尖瓣钙化 ， 证实了豪斯的猜测 。 因此 ， 考虑到如果不除去病灶将会造成二次栓子掉落的风险 ， 团队决定进行二尖瓣成形术（PBMV） 。
这里不难理解 ， 二尖瓣狭窄最常见的心律失常为房颤 ， 而房颤常造成附壁血栓以及血栓脱落 ， 加上孕妇本身血液容易处在高凝状态 ， 因而再发血栓事件风险较高 。
但是 ， 可以直接让一个孕妇做介入吗？
为此 ， 笔者特地去查了文献 ， 发现国内外有不少相关报道 ， 重度瓣膜病时孕妇应当及时接受介入治疗 。 实际上这在国内外很常见 ， 而且随着技术的进步 ， 辐射对胎儿的危害已经降到了很低 ， 因此在必要时是可以进行介入的 。
当然 ， 到目前为止关于孕妇接受介入尤其是心内科的介入时的临床获益结局上也有不少文章在争论 ， 感兴趣的可以去看一些高分的Review 。 但这里的话患者并没有重度的二尖瓣狭窄的表现 ， 豪斯团队之所以坚持进行介入可能是因为担心脑梗再发 。
本文插图
【不要命吗？——脑梗孕妇拒绝流产，医生一顿猛如虎的操作，绝了！】
本文插图
本文插图
本文插图
但是 ， 有没有更好一点的办法呢？毕竟介入辐射还是大了点 ， 尤其是在国内 ， 一些准爸爸准妈妈一听到辐射两字马上就一口回绝 。
笔者考虑可以先进行内科治疗 ， 例如先药物转复律？β受体阻滞？提前预防血液高凝？笔者找了一下 ， 也有文献支持 。 当然 ， 这方面妇产科和心内科的同学更有话语权 ， 感兴趣的同学可以深入了解下 ， 说不定一个idea就产生了 ， 但这个不是我们这次讨论的重点给 ， 下次有机会我们可以就此专题一起深入探讨和文献分享 。
本文插图
急性肾衰如何解释
孕妇的脑梗问题算是暂时解决了 ， 但是新问题还没有解决 。 还记上文提到着豪斯查体的时候患者出现的血尿？很明显 ， 患者是入院后才发生的急性肾衰竭 。 好了 ， 到这里我们先复习一下急性肾衰的病因有哪些？一般答题套路先分3点：肾前性、肾性、肾后性 ， 然后再各分论 ， 踩点给分 。
由病史可以推断该患者不太像是肾后性 ， 下面是标准教科书答法（九版内科511）
