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功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展



本文来源：中华消化杂志, 2021,41(01) : E1
功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）和胃轻瘫是累及上消化道最常见的疾病 。 西方国家的FD患病率为10%~40% ， 亚洲的FD患病率为5%~30% 。 尽管胃轻瘫的流行病学尚不明确 ， 但有研究估计胃轻瘫患者占全球总人口的1.3%~1.4% 。 FD和胃轻瘫的常见症状包括餐后饱胀、早饱、上腹痛或烧灼感、上腹胀、呃逆、恶心、呕吐等 。 FD的病理生理机制和治疗与胃轻瘫的相重叠 。 本文总结了对FD和胃轻瘫的定义、病因、病理生理机制 ， 以及治疗的认识 。
一、定义

1．FD是指具有起源于胃十二指肠区域的上腹部症状 ， 经临床检查 ， 包括上消化道内镜检查后 ， 排除引起上述症状的器质性疾病的慢性消化系统疾病 。 根据2016年发布的罗马Ⅳ标准 ， FD患者在过去6个月中的3个月内必须表现出以下1种以上症状：餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹烧灼感 ， 并且这些症状无法由其他结构性或器质性病因解释 。 FD分为2种临床亚型 ， 即餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome, EPS ， 这2种亚型可能重叠 。
2．胃轻瘫是一种临床综合征 ， 其特征是胃排空延迟而无机械性梗阻 ， 主要症状包括进食后早饱、餐后饱胀、恶心、呕吐、嗳气和腹胀 。
二、病因

1．功能性消化不良：
FD的病因多种多样 ， 其中包括饮食、感染、应激、十二指肠球炎、手术、创伤、心理压力等因素 。 虽然确切的关系尚未明确 ， 一些FD患者也可能存在遗传因素和激素的影响 。
2．胃轻瘫：
胃轻瘫由多种临床疾病引起 ， 例如糖尿病、上消化道手术（胃底折叠术和迷走神经切断术等）、神经系统疾病（帕金森病、淀粉样变性和全自主神经障碍等）、病毒感染（诺如病毒、EB病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒等）、药物（阿片样物质、抗生素、抗心律失常药和抗惊厥药）、结缔组织疾病（硬皮病和系统性红斑狼疮等）、肾功能不全等 。 尽管传统认为糖尿病为胃轻瘫的主要病因 ， 但特发性胃轻瘫构成其最常见的病因 。
三、病理生理学

1．FD：
FD为多因素疾病 ， 涉及不同的病理生理机制 ， 包括胃容受性受损、胃排空延迟、内脏高敏感、胃电节律紊乱、十二指肠黏膜改变等（图1） 。 据报道 ， 30%~40%的FD患者存在胃容受性受损 ， 胃容受性受损与早饱和体重减轻有关；约35%的FD患者存在胃排空延迟 ， 这与恶心、呕吐和餐后饱胀 ， 以及较低的生活质量有关 。 通过电子恒压器评估 ， 约37%的FD患者存在内脏高敏感 ， 内脏高敏感的程度与FD症状的严重程度有关 。 胃电描记术(electrogastrography, EGG)检查发现 ， 36%~60%的FD患者有胃起搏活动异常 ， 其特征是在禁食和（或）餐后 ， 其正常胃慢波占比减少 。 有研究认为 ， 十二指肠黏膜通透性增高和十二指肠低度炎症也与FD的病理生理机制有关 。 尤斯灌流室检测发现FD患者的十二指肠黏膜通透性增加 ， 并且存在十二指肠低度炎症 ， 表现为黏膜肥大细胞和嗜酸性粒细胞浸润增加 。 十二指肠高通透性和炎症标志物与胃固体排空有关 。 有研究报道 ， 有些FD患者并无上述的病理生理机制异常 ， 并且这些病理生理机制异常与FD的特定症状之间无明显关系或根本无关 。

功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展
本文插图


▲图1功能性消化不良的主要病理生理机制
2．胃轻瘫：
胃轻瘫涉及多种病理生理机制 。 不同病因导致的胃轻瘫如糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫的病理生理机制存在差异 。 胃排空延迟是诊断胃轻瘫的先决条件 ， 但目前胃轻瘫患者胃排空延迟的病理生理机制尚不明确 。 胃容受性受损、内脏高敏感和胃电节律异常等均可导致胃轻瘫 。 Karamanolis等发现43%的难治性特发性胃轻瘫患者的胃容受性受损 ， 其中29%的受试者表现出内脏高敏感 ， 且与早饱、腹痛和厌食有关 。 研究发现 ， 胃电节律异常如胃电节律过缓和紊乱等与胃轻瘫相关 。 治疗特发性胃轻瘫与胃电图参数的正常化有关 ， 这表明胃电节律异常在特发性胃轻瘫中的病理生理机制中起重要作用 。 另一项研究发现小肠动力障碍也可导致胃排空障碍和胃轻瘫症状 。
胃轻瘫具有多种细胞的病理学改变 ， 包括间质卡哈尔细胞( interstitial Cajal cell ， ICC)缺失、肌层纤维化、肌层神经元周围炎性细胞浸润、神经元异常等（图2） 。 有研究采用全层胃体活组织检查发现 ， 糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫患者存在ICC缺失 。 糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫患者的ICC缺失可能会导致胃排空延迟 ， 损害胃的起搏活动和运动协调性 ， 但尚不清楚ICC缺失是否可以预测胃轻瘫症状的严重程度 。 肌层纤维化 ， 特别是神经元周围的纤维化是特发性胃轻瘫另一超微结构特征 ， 这些纤维层可能损害平滑肌的新陈代谢 ， 并引起细胞损伤 。 有2项研究结果显示 ， 某些胃轻瘫患者肌层中有异常嗜酸性粒细胞或巨噬细胞浸润 。 研究发现 ， 糖尿病和特发性胃轻瘫患者胃组织中CD206阳性细胞和抗炎性M2型巨噬细胞数量减少 ， 并与ICC的缺失有关 。 另一项研究发现促炎性M1型巨噬细胞在胃轻瘫组织中的基因表达增加 。 巨噬细胞引起的免疫失调和氧化应激损伤是导致ICC缺失和胃排空延迟的关键因素 。 胃轻瘫的神经元异常包括神经纤维减少、迷走神经功能障碍、肠神经系统变化以及表达神经型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase, nNOS）的抑制性神经元数量减少 。

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