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功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展( 六 )


对于无法通过口服维持营养的患者 ， 可以通过空肠造口饲管（绕过胃）进行肠内营养 ， 这样能改善症状并减少住院时间 。 空肠造口前首先应尝试鼻空肠管营养 ， 以了解患者是否耐受空肠管营养 。
2．促动力药：
长期以来 ， 促动力药一直用于治疗胃轻瘫 。 一项系统分析证实了促动力药对改善胃排空和临床症状的有效性 ， 尽管其中纳入的大多数试验都存在方法学局限性 。 常用的促动力药包括甲氧氯普胺、多潘立酮和大环内酯类抗生素 。 甲氧氯普胺（5-HT324多潘立酮是另一种多巴胺D2受体拮抗剂 ， 与甲氧氯普胺疗效相似 ， 是中国治疗胃肠动力障碍最常用的药物之一 。 由于多潘立酮不易穿过血脑屏障 ， 因此其中枢不良反应较小 。 有研究发现 ， 由于抑制了人类果蝇相关基因通道的活性 ， 多潘立酮与心脏QT间隔延长有关 。 大环内酯类抗生素是胃动素受体激动剂 。 尽管尚未批准该类抗生素用于治疗胃轻瘫 ， 但由于红霉素和阿奇霉素在短期内能改善胃轻瘫症状和胃排空功能 ， 因此也用于临床 。 该类抗生素的快速耐药性会引起长期疗效丧失和不良反应 ， 故通常只能短期使用 ， 同时还会损害胃容受性 ， 因此对于胃轻瘫的总体症状改善效果并不显著 。
新的促动力药 ， 例如新型胃动素激动剂（GSK962040）、ghrelin受体激动剂（relamorelin）、新型5-HT4受体激动剂（普卢卡必利、维司曲格和YKP10811）在治疗胃轻瘫方面很有前景 ， 但还需要进一步研究 。 3．止吐药：
由于胃轻瘫患者恶心和呕吐的发生率高且症状较严重 ， 故临床中常用止吐药 ， 但止吐药并不能改善胃排空 。 最常用的止吐药物包括吩噻嗪类（丙氯拉嗪）、组胺H1受体拮抗剂（异丙嗪）、5-HT31拮抗剂（阿瑞匹坦） 。 证实止吐药可以用于治疗胃轻瘫的研究证据多数基于病例报告或缺乏数据 。 这些药物均存在QT间期延长等不良反应 ， 因此仅在促动力药治疗失败后才考虑使用 。 4．幽门干预：
一些胃轻瘫患者存在幽门括约肌功能障碍 ， 即幽门痉挛 ， 这为幽门干预提供了理论依据 。
肉毒杆菌毒素注射可阻断胆碱能神经末梢乙酰胆碱的分泌 ， 从而抑制幽门括约肌的痉挛 。 遗憾的是 ， 根据目前的随机对照试验结果 ， 尚无证据支持可以广泛使用肉毒杆菌毒素注射 。
已有小样本研究进行了经内镜幽门支架置入术治疗的研究 ， 尤其是针对难治性胃轻瘫 。 一项研究显示 ， 30例患者中有75%表现出胃排空功能和临床症状的改善 。 但由于支架移位的可能性为52% ， 所以经幽门支架置入术并不是永久性治疗方案 ， 可以将其视为顽固性症状的临时治疗方法 。
通过腹腔镜或外科手术进行幽门成形术 ， 扩大幽门并防止痉挛 ， 已有研究证明该方法可以改善胃轻瘫症状的严重程度和胃排空功能 。 考虑到目前尚无高质量的随机对照研究 ， 且需要长期随访 ， 建议医师仅针对难治性患者慎重选择幽门成形术 。
胃经口内镜下幽门肌切开术（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）已成为难治性胃轻瘫的一种新型、微创治疗方法 。 经口内镜下幽门肌切开术是治疗贲门失弛症的成熟方法 ， G-POEM扩展治疗手段 。 该过程包括黏膜下注射和黏膜层切开 ， 建立黏膜下隧道 ， 肌切开 ， 然后关闭黏膜层切口 。 一项系统综述和meta分析发现 ， G-POEM可以显著改善胃轻瘫症状和胃排空功能 ， 并且其不良事件发生率低 。 目前的研究大多数样本量较小且缺乏对照组 ， 尚需进行大样本对照试验来评估G-POEM在胃轻瘫中的作用 。
对于幽门干预治疗 ， 选择合适的患者十分重要 ， 目前尚无有效的筛查方法来确定适合幽门干预的患者 。 总体而言 ， 幽门痉挛在胃轻瘫中并不常见 ， 故建议尽量少用幽门干预治疗 ， 且该治疗方法引起的幽门松弛可能会导致胆汁反流到胃中 。
5．替代治疗方法：
针灸可改善糖尿病性胃轻瘫患者的症状 ， 减少胃潴留 ， 并加速固体胃排空 。 针灸被认为是一种替代疗法 ， 尚需进一步研究来评估其对胃轻瘫的长期影响 。
GES采用高频、低能量电流刺激胃 。 GES的确切机制尚不清楚 ， 有研究猜测其会干预迷走神经传入纤维向大脑的感觉传导 。 已有研究发现GES可以控制胃轻瘫症状（主要症状为恶心和呕吐） ， 改善生活质量 ， 并提高口服喂养的耐受性 ， 从而为难治性胃轻瘫提供了治疗选择 。 GES对糖尿病性胃轻瘫的疗效较其他病因的胃轻瘫似乎更好 ， 例如特发性胃轻瘫或术后胃轻瘫 。 但是GES治疗并不能改善胃排空功能 。 GES需要植入刺激装置 ， 植入后有关的并发症包括局部感染、导线移位、肠梗阻和穿孔 ， 这些并发症的发生率约为20% 。

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