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功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展( 四 )


近年来 ， 高分辨地形图已发展为一项评估胃电慢波活动的新技术 。 高分辨地形图通过在胃浆膜上放置密集的电极阵列以记录和重建电激活模式 。 多项关于高分辨地形图的研究发现 ， 胃轻瘫和功能性消化不良患者存在胃慢波活动传导异常 。 然而 ， 该方法是侵入性的 ， 记录信息直接来自受试者胃浆膜层 ， 需要进行腹部手术 ， 有引起不适、感染的风险 ， 因此不能长期使用 。 最近 ， 有研究者开发了高分辨EGG ， 仅在腹部体表放置密集的电极 ， 用于研究高分辨EGG的空间模式与FD和胃轻瘫患者症状之间的相关性 。 高分辨EGG的主要优势在于可能揭示胃电慢波的传导异常 。
(五)胃窦十二指肠测压
与食管测压和肛门直肠测压相似 ， 胃窦十二指肠测压用于评估FD和胃轻瘫患者的胃窦和十二指肠收缩情况 。 食管测压和肛门直肠测压法是临床评估食管和肛门直肠动力受损的常规方法 ， 而胃窦十二指肠测压很少用于评估胃窦十二指肠动力 。 这归因于以下因素：①胃窦十二指肠动力与FD和胃轻瘫症状之间的相关性较差；②该测压方法为侵入性 ， 患者不耐受；③测压过程很长 ， 至少需要4 h以涵盖完全空腹和餐后时相；④由于测压传感器与胃黏膜之间接触的不可预测性 ， 测压的准确性无法保证 。 因此 ， 该技术仅在极少数的三级医疗中心开展 ， 且并非每个患者都可以进行该检查 。
（六）新进展简要总结
与食管和肛门直肠的功能性疾病不同 ， FD和胃轻瘫的诊断进展缓慢 ， 这主要归因于腔内方法具有侵入性 ， 而非侵入性方法并不完全可靠 。 此外 ， FD和胃轻瘫缺乏治疗选择也可能导致了诊断进展缓慢 。 对于中国的患者 ， 无创液体营养餐试验可能是评估胃容受性和内脏高敏性的最好的替代测试 。 利用MRI无创评估胃排空和胃窦收缩是临床研究中非常有前景的方法 ， 同时也是一个很好的研究机会 。
五、治疗

FD和胃轻瘫存在多个病理生理机制和病因 ， 针对不同的病理生理机制有不同的治疗选择 ， 如图3所示 。 临床医师应特别注意对于不同病理生理机制导致多种症状的患者 。 例如 ， 如果患者同时有胃容受性下降（例如早饱）和胃窦收缩受损（例如餐后饱胀和腹胀等症状） ， 那么选择何种治疗方法可能会有争议 ， 选择肌肉松弛剂能改善胃容受性 ， 但可能会加重因胃窦动力受损而引起的症状 ， 反之亦然；内脏性疼痛和胃窦动力障碍的症状会并存 ， 大多数止痛药物（如阿片类药物）会加重动力障碍 。 针对这种情况 ， 应考虑采用综合治疗 ， 中医可能提供更好的解决方案 。

功能性消化不良和胃轻瘫的病理生理学和治疗新进展
本文插图


▲图3 功能性消化不良和胃轻瘫的治疗方法与靶向病理生理学机制
（一）FD目前和新兴的治疗方法
1．饮食调整：
人们日益认识到饮食是诱发FD症状的重要因素 。 许多FD ， 尤其是PDS患者称其症状与进食有关 。 据报道 ， 含有小麦、高脂肪和高含量可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇的食物可能在诱发FD症状方面起关键作用 。 遗憾的是 ， 很少有研究调查饮食调整对改善FD症状的益处 。 目前 ， 饮食调整主要基于医师或患者的经验 ， 饮食干预的设计还需要进一步的系统研究 。
2．根除H.pylori ：
大多数指南均建议对感染H.pylori的FD患者进行根除治疗 ， 根除H.pylori能改善PD症状 ， 并降低消化性溃疡和胃癌的风险 。 根除H.pylori对EPS患者的治疗效果比PDS患者更明显 。
3．抑酸治疗：
传统上 ， 抑酸治疗是对H.pylori根除无反应或H.pylori阴性FD患者的一线治疗 。 一项系统分析显示质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）可有效治疗FD 。 此外 ， 与H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist, H2RA）相比 ， PPI的优势很小或没有优势 ， 但PPI可能比促动力药更有效 。 不同剂量或类型的PPI之间疗效并无显著差异 。 EPS患者对抑酸药的反应比PDS患者可能更好 。 其他药物 ， 包括抗酸药、铋剂和硫糖铝 ， 对FD似乎无效 。
4．促动力药：
促动力药被广泛用于FD的治疗 ， 尤其是PDS的治疗 。 促动力药包括5-羟色胺(5-hydroxytryptamine， 5-HT) 4受体激动剂、多巴胺D2受体拮抗剂和胃动素受体激动剂（如红霉素） 。 研究促动力药症状获益的证据质量始终很低 ， 可能是因为胃窦动力和消化不良症状并不相关 。 5．中枢作用的神经调节药物：
考虑到FD患者存在脑肠轴和中枢性疼痛处理异常 ， 中枢作用的神经调节药物已被推荐为FD的一种治疗选择 。 神经调节药物可以通过治疗合并的抑郁症、增加胃容受性和控制疼痛感知来缓解FD症状 。 这些药物包括抗精神病药、三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCA）、选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、四环类抗抑郁药等 。 系统评价和meta分析发现 ， 精神药物中仅抗精神病药（如舒必利和左舒必利）和TCA（如阿米替林和丙咪嗪）对FD有效 。 因为不良事件及其导致停药的情况很常见 ， 故医师应重视这些药物的不良反应 。

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